邱 慶

（廣西北流市西埌鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 北流 537405）

恙蟲(chóng)病早期誤診的原因分析

邱 慶

（廣西北流市西埌鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 北流 537405）

目的分析恙蟲(chóng)病的臨床特點(diǎn)及誤診原因，以提高早期診斷率。方法回顧分析15例誤診病例的臨床資料。結(jié)果32例恙蟲(chóng)病患者入院時(shí)有15例被誤診為其他疾病，誤診率為46.9%(15/32)，該病易誤診為急性呼吸道感染性疾病、支氣管炎、肺炎、敗血癥、腹股溝淋巴結(jié)炎和腦炎等。結(jié)論誤診原因主要：①臨床醫(yī)師對(duì)本病流行病學(xué)資料不了解；②沒(méi)有進(jìn)行祥細(xì)的體格檢查；③癥狀、體征不典型；④對(duì)血清學(xué)檢查變形桿菌OXk陽(yáng)性率出現(xiàn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的恙蟲(chóng)病知識(shí)培訓(xùn)，特別加強(qiáng)對(duì)發(fā)熱原因不明患者的檢查，才能減少恙蟲(chóng)病誤診、漏診。

恙蟲(chóng)??；誤診；原因；分析

恙蟲(chóng)病主要散發(fā)于我國(guó)東南沿海及西南地區(qū)。近年來(lái)，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件較差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院收治恙蟲(chóng)病逐年增多，因其早期癥狀及體征復(fù)雜多變，且臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)缺乏，所以極易誤診。現(xiàn)將對(duì)2010年1月至2012年12月收治32例恙蟲(chóng)病患者進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例恙蟲(chóng)病患者均來(lái)自農(nóng)村，男17例，女15例，年齡6～78歲，青壯年為主。一年四季均有發(fā)病，其中6～10月份占88.3%。所有病例發(fā)病前1～3周有田間或草地接觸史。多數(shù)自發(fā)病后7d內(nèi)就診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 臨床表現(xiàn)

突發(fā)起病，畏寒、高熱、頭痛、全身痛、面部潮紅、結(jié)膜充血、咳嗽、胸痛，體溫最高在39～40.5℃，多為稽留熱或弛張熱。15例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。其他癥狀見(jiàn)表1。

表1 癥狀及體征(n，%)

1.4 體征

所有患者均有焦痂：1枚者24例，2枚者8例。多發(fā)生在隱蔽部位。主要分布依次在腹股溝、會(huì)陰、腋窩、國(guó)窩和前胸部。其他體征見(jiàn)表1。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：血白細(xì)胞4～10×109/L者17例，白細(xì)胞＞10×109/L者8例，白細(xì)胞＜4×109/L者7例，尿蛋白（+-～+++）者9例，肝功：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者10例，胸片：兩肺有小片狀模糊影者4例。

1.6 誤診情況

恙蟲(chóng)病誤診率非常高，占全部病例的46.9% (15/32)。發(fā)病第1周誤診率為34.4%(11/32)， 第2周誤診率為12.5%(4/37)，＞2周誤診率為3.1% (1/32)。本組誤診15例，曾在門(mén)診就診，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效而住院，誤診為上呼吸道感染6例，支氣管炎4例，肺炎2例，敗血癥、腹股溝淋巴結(jié)炎和腦炎各1例。見(jiàn)表2。

表2 15例恙蟲(chóng)病被誤診的疾病種類(lèi)（n，%）

2 結(jié) 果

治療與轉(zhuǎn)歸：本組患者被確診后，給予阿奇霉素治療，成人0.5g/d，兒童5～10mg/(kg·d)，靜脈滴注射，1次/天，體溫正常后改口服，成人0.5g/d，兒童5mg/(kg·d)，1次/天，連續(xù)3d。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功及胸片均恢復(fù)正常，治愈率達(dá)100%。

3 討 論

恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的一種急性自然疫源性傳染病。鼠類(lèi)是主要傳染源，恙螨是唯一的傳播媒介。其基本病理變化為血管周?chē)?、小血管炎以及小血管血栓形成[2]，由立克次體的毒素所引起。當(dāng)人們被受感染的恙螨幼蟲(chóng)叮咬后，恙蟲(chóng)立克次體乃由咬傷處直接或經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán)，引起全身器官病變。臨床特征為恙螨叮咬潮濕且有汗味部位，形成潰瘍或焦痂、高熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大及周?chē)喊准?xì)胞數(shù)減少[3]。臨床表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化，導(dǎo)致該病早期誤診的情況非常普遍。最常被誤診的疾病為急性上呼吸道感染，占所有被誤診病例的40.0% (6/15)；其次可被誤診為支氣管炎、肺炎、敗血癥、腹股溝淋巴結(jié)炎和腦炎。分析原因有：

3.1 醫(yī)師對(duì)恙蟲(chóng)病認(rèn)識(shí)不足

首診醫(yī)師對(duì)恙蟲(chóng)病的流行病學(xué)特點(diǎn)及復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高。恙蟲(chóng)病以秋冬季傳染病為主，恙螨為主要傳播媒介，黑線姬鼠為主要傳染源，人在野外活動(dòng)、接觸恙螨后發(fā)病[4]。恙蟲(chóng)病早期以急性發(fā)熱、高熱、咳嗽為主要特點(diǎn)，癥狀與呼吸道感染相似，而秋冬季后呼吸道感染病例增加，本組誤診急性上呼吸道感染6例，支氣管炎4例，可證明此點(diǎn)。

3.2 體格檢查不仔細(xì)

秋冬季節(jié)氣候已轉(zhuǎn)冷，患者暴露不方便，特別是焦痂或潰瘍部位在腋窩、腹部、外生殖器、肛門(mén)、腹股溝，患者查體不接受，無(wú)法發(fā)現(xiàn)特異性焦痂或潰瘍，導(dǎo)致臨床誤診。

3.3 癥狀、體征不典型

恙蟲(chóng)病的皮膚潰瘍和焦痂，一般出現(xiàn)于發(fā)病后3d以內(nèi)，如果在發(fā)病后3d內(nèi)沒(méi)有特征性的潰瘍和焦痂出現(xiàn)，可能容易被次要癥狀和體征掩蓋而誤診為其他疾病。另外年老體弱者對(duì)疾病的反應(yīng)能力、免疫功能均低下，對(duì)恙蟲(chóng)病毒素作用反應(yīng)差[1]，其癥狀體征表現(xiàn)不典型，容易造成誤診。

3.4 對(duì)外斐試驗(yàn)認(rèn)識(shí)不足

患者的血清可與變形桿菌抗原發(fā)生凝集反應(yīng)，為目前診斷恙蟲(chóng)病廣泛應(yīng)用的血清學(xué)檢查方法。血清學(xué)檢查中變形桿菌OXk陽(yáng)性最早出現(xiàn)于第4日，第1周約1/3陽(yáng)性，第2周末約60%，第3、4周高達(dá)80%～90%，變形桿菌OXk陽(yáng)性率的出現(xiàn)隨病程逐漸升高。發(fā)病后給予抗生素治療，滴度可延遲出現(xiàn)，有10%的患者始終變形桿菌OXk陰性。在第1周內(nèi)僅9例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為28.13%。臨床醫(yī)師過(guò)分看重外裴反應(yīng)結(jié)果，導(dǎo)致誤診。故OXk陰性亦不能排除恙蟲(chóng)病，應(yīng)多次復(fù)查。

本文通過(guò)回顧性分析15例恙蟲(chóng)病患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)臨床誤診病例中在早期均有恙蟲(chóng)病的臨床特點(diǎn)。因此筆者認(rèn)為，首先加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的恙蟲(chóng)病知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。其次認(rèn)真、祥細(xì)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，注意皮膚有否皮疹、焦痂或潰瘍及淋巴結(jié)特別是腹股溝會(huì)陰外生殖器等隱蔽且患者羞于啟齒部位。對(duì)于不明的原因發(fā)熱患者，不論是否在恙蟲(chóng)病的流行季節(jié)，在應(yīng)用抗生素?zé)o效時(shí)，應(yīng)首先考慮到可能是恙蟲(chóng)病。對(duì)高度懷疑而無(wú)典型癥狀者應(yīng)給阿奇霉素，可進(jìn)行診斷性治療及反復(fù)多次檢查外斐反應(yīng)（OXK），以利于早期確診。

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