郜秋花

（河南省襄城縣婦幼保健院，河南 襄城 461700）

68例妊娠期子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除的治療效果

郜秋花

（河南省襄城縣婦幼保健院，河南 襄城 461700）

目的 探討妊娠期子宮肌瘤產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除的有效性和可行性。方法 回顧性分析我醫(yī)院兩年來(lái)68例妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例資料，并與妊娠沒(méi)有合并子宮肌瘤，即單純行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦68例做效果對(duì)比。結(jié)果 兩組觀察指標(biāo)在住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)平均出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、惡露干凈時(shí)間上相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；平均手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 妊娠期子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除是有效的、可行的，手術(shù)具體操作應(yīng)根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)的部位、大小、多少及產(chǎn)婦的體質(zhì)情況而定，盡可能避免術(shù)后更多的并發(fā)癥及再次手術(shù)的痛苦。

妊娠；子宮肌瘤剔除；產(chǎn)婦；手術(shù)；剖宮產(chǎn)；治療

子宮肌瘤是生育期婦女最常見(jiàn)的盆腔良性腫瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%[1]。近年來(lái)，隨著晚婚、超聲技術(shù)的應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高及剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)前檢查和術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者日益增多。但目前對(duì)于在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)是否安全尚存在爭(zhēng)議[2]，其可行性也一直存在分歧。我們回顧性分析我院136例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)術(shù)后的治療情況，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年4月至2013年4月我院產(chǎn)科住院的待產(chǎn)婦136例為觀察對(duì)象，其中妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦有68例，設(shè)定剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的68例患者為觀察組，她們年齡24～43歲，平均34.5歲，入院時(shí)孕周28～41周，初產(chǎn)婦49例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；手術(shù)時(shí)孕期均達(dá)到足月妊娠。均在妊娠前或妊娠期間經(jīng)彩色B超檢查確定有子宮肌瘤存在，其中子宮肌瘤多發(fā)16例，最大直徑8.5cm，最小2.5cm，單發(fā)子宮肌瘤52例，最大直徑10.5cm，最小2.0cm。隨機(jī)選擇同期妊娠無(wú)合并子宮肌瘤單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦68例作為對(duì)照組，她們年齡23～44歲，平均34.5歲，入院時(shí)孕周27～41周，初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；所有患者術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及嚴(yán)重貧血及其它手術(shù)禁忌，在年齡、產(chǎn)次、孕周等其它相關(guān)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①觀察組：術(shù)前做好與產(chǎn)婦及家屬的溝通交流工作，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程可能發(fā)生的情況，也許需要輸血患者切除子宮，讓患者及其家屬作好思想準(zhǔn)備，在征得產(chǎn)婦及其家屬的同意和理解后實(shí)施手術(shù)。建立靜脈液體通路，預(yù)備術(shù)中使用。在硬-腰聯(lián)合麻醉成功后首先行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒胎盤(pán)后清理宮腔探查有無(wú)黏膜下肌瘤，如無(wú)肌瘤常規(guī)縫合子宮切口；如有肌瘤常規(guī)檢查子宮體，了解肌瘤附著部位及血供情況，先在瘤體周?chē)⑸浯贵w后葉素6U稀釋液，如血壓高者則持續(xù)靜滴0.9%NACL溶液500mL+催產(chǎn)素20U下行子宮肌瘤剔除手術(shù)。根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施剔除子宮肌瘤，對(duì)于黏膜下肌瘤可以于瘤蒂根部完整切除肌瘤，基底部寬者在黏膜面作切口，完整剝除肌瘤后用2～0號(hào)PGA帶針縫合線間斷縫合創(chuàng)面止血，然后縫合子宮切口即可。對(duì)于漿膜下子宮肌瘤患者應(yīng)先縫合子宮切口，再用止血鉗鉗夾瘤體基底部完整切除肌瘤，創(chuàng)面用1號(hào)PGA帶針縫合線間斷縫合止血。對(duì)于肌壁間肌瘤也需在縫合子宮切口后，淺表小的即直徑＜1cm的肌壁間肌瘤用止血鉗鉗夾根部，切開(kāi)子宮包膜剔除瘤核；較大的即直徑超過(guò)1厘米的深入肌層的肌瘤在瘤體上作切口直達(dá)瘤核，鈍性分離包膜剔除肌瘤結(jié)節(jié)，1號(hào)可吸收縫線關(guān)閉瘤腔，縫合漿肌層。對(duì)于某一些特殊情況例如位于子宮前壁橫切口處的大肌瘤即直徑超過(guò)5cm的，因不利于胎兒娩出，應(yīng)先剔除肌瘤后沿肌瘤瘤腔切開(kāi)子宮下段肌層娩出胎兒，并及時(shí)在子宮肌層及瘤腔周?chē)謩e注射垂體后葉素6U稀釋液。位于宮角處的肌瘤，在剝除時(shí)往往出血過(guò)多，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征不可強(qiáng)行剔除。本組有3例患者屬于宮角部肌瘤，因肌瘤較小最大直徑3.0cm，剔除時(shí)很小心未發(fā)生出血過(guò)多情況。位于子宮下段肌瘤或肌瘤較大的患者我們采取在宮底注射欣母沛一支，術(shù)畢米索前列醇400U置直腸以促進(jìn)子宮收縮?？p合瘤腔必須徹底，不留死腔，同時(shí)注意徹底止血。皮膚切口均行皮下內(nèi)連縫。常規(guī)用抗生素3～5d預(yù)防感染，縮宮素20U注射，1次/d，連續(xù)3d促子宮收縮。②對(duì)照組：行單純剖宮產(chǎn)術(shù)，即僅行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)后常規(guī)觀察治療。

1.3 觀察指標(biāo)

主要有住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、惡露干凈時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料應(yīng)用（χ—±s）表示，采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05即表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的觀察指標(biāo)在住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)平均出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、惡露干凈時(shí)間上相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)下表1。

表1 兩組產(chǎn)婦觀察指標(biāo)的比較（χ—±s，n）

3 討 論

妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，子宮肌瘤可在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期帶來(lái)不良影響，子宮肌瘤屬卵巢激素依賴性疾病，它的發(fā)生發(fā)展與雌、孕激素水平密切相關(guān)。妊娠期由于孕婦體內(nèi)雌、孕激素水平逐漸增高，導(dǎo)致肌瘤生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致圍生期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～40%[3]。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，往往會(huì)發(fā)生變性致肌瘤內(nèi)血管破裂，血液彌散于瘤體內(nèi)，使肌瘤包膜血管神經(jīng)受壓瘀血，臨床表現(xiàn)為子宮肌瘤快速增大、腹痛，甚至發(fā)生妊娠期急腹癥，造成劇烈腹痛；另外較大的肌瘤在妊娠期可使胎位異常，發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)低置或前置等；在分娩過(guò)程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎先露部下降困難造成難產(chǎn)；又可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)無(wú)需處理子宮肌瘤，當(dāng)發(fā)生合并癥時(shí)，應(yīng)視病情輕重、緩急、妊娠周期及肌瘤生長(zhǎng)的部位等情況而定，盡量以保守治療為主。

臨床上經(jīng)常要面對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的處理，尤其是在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的處理尚無(wú)統(tǒng)一處理意見(jiàn)。一直以來(lái)對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮肌瘤的處理就有兩種不同意見(jiàn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為在剖宮產(chǎn)同時(shí)應(yīng)盡量剔除肌瘤，這樣可以可避免患者再次手術(shù)的痛苦，減少手術(shù)粘連，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

如果對(duì)留下的子宮肌瘤不處理，術(shù)后可影響子宮縮復(fù)，使產(chǎn)后出血及盆腔感染機(jī)會(huì)也增加，當(dāng)肌瘤變性出現(xiàn)腹痛等癥狀時(shí)仍需手術(shù)，還不如早手術(shù)剔除。近幾年已有剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)后預(yù)后良好的報(bào)道。有資料顯示剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)可使90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免了再次行子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)[5]。反對(duì)在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除者認(rèn)為妊娠期子宮壁血運(yùn)豐富，肌瘤變軟，術(shù)中同時(shí)剔除肌瘤時(shí)出血增多，增加手術(shù)難度，增加術(shù)中、產(chǎn)后出血及并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)[6]，因此不主張剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除。

筆者通過(guò)對(duì)觀察組68例妊娠期子宮肌瘤產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除，與同期妊娠無(wú)合并子宮肌瘤單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的對(duì)照組產(chǎn)婦68例相比較，兩組產(chǎn)婦在住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)平均出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、惡露干凈時(shí)間上相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。就是說(shuō)觀察組產(chǎn)婦因?yàn)樾枰蕹訉m肌瘤，除手術(shù)時(shí)間有延長(zhǎng)外，其他觀察指標(biāo)與對(duì)照組沒(méi)有區(qū)別。在住院費(fèi)用是觀察組比對(duì)照組多是因?yàn)槎嗔颂蕹訉m肌瘤的費(fèi)用罷了。觀察組在手術(shù)時(shí)平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是比較雖然比對(duì)照組多，但是經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析沒(méi)有顯著性差異，可能是我們?cè)谑中g(shù)時(shí)根據(jù)肌瘤大小、部位不同給予實(shí)施充分有效的個(gè)體化處理，應(yīng)用藥物欣母沛、縮宮素等有效的減少了出血量，術(shù)后給予預(yù)防性抗生素并嚴(yán)密觀察有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)，雖然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但對(duì)手術(shù)其他風(fēng)險(xiǎn)如出血量、術(shù)后并發(fā)癥的增加不明顯，并且短期內(nèi)有利于產(chǎn)后子宮復(fù)原、惡露排除，遠(yuǎn)期又讓患者免遭二次手術(shù)，從而解除了患者的生理疾病、心理壓力和減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以我們認(rèn)為妊娠期子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除是有效的、可行的。

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