李敏暉

（南海區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 南海 528244）

毒鼠強(qiáng)中毒11例臨床分析及救治體會(huì)

李敏暉

（南海區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 南海 528244）

目的分析毒鼠強(qiáng)所致的臨床表現(xiàn)，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。方法對(duì)11例急性毒鼠強(qiáng)中毒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，動(dòng)態(tài)追蹤檢查結(jié)果，理解酶學(xué)變化，治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果提示11例中，均在中毒后1d出現(xiàn)心肌損害，出現(xiàn)CK及CK-MB升高，心電圖未見明顯異常。結(jié)論毒鼠強(qiáng)可致中毒性心肌損害，血液凈化治療為有效解毒方法，防治中毒性心肌損害。

毒鼠強(qiáng)；中毒；肌酶升高

現(xiàn)對(duì)我科11例急性毒鼠強(qiáng)中毒患者臨床分析及救治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例男性患者，年齡19～61歲，中毒原因均為集體投毒，消化道中毒，中毒至就診時(shí)間約1～2h。經(jīng)對(duì)患者嘔吐物及食物的毒物鑒定，證實(shí)其中含有毒鼠強(qiáng)。

1.2 臨床表現(xiàn)

輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐，頭暈，重者反復(fù)肢體抽搐、全身強(qiáng)直，煩躁不安，很快出現(xiàn)意識(shí)障礙。11例患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶均較正常升高，其中一例重癥患者出現(xiàn)心酶明顯升高，CK最高達(dá)41496.3u/L。動(dòng)態(tài)追蹤心電圖結(jié)果均未發(fā)作明顯異常。該名重癥患者既往有吸毒病史，有乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎感染史。見表1。

1.3 救治方法

中毒后8H胃腸黏膜中毒物含量最高，無論輕重臨床表現(xiàn)緩解，均需食物，對(duì)該11名患者急診行洗胃，并對(duì)抽搐患者反復(fù)多次洗胃。

1.3.1 清除毒物

①反復(fù)、徹底洗胃：及時(shí)清除毒物和加強(qiáng)對(duì)這支持治療是主要搶救措施。部分患者就診時(shí)已出現(xiàn)頻繁抽搐、煩躁不安，如強(qiáng)制性胃管洗胃，可致呼吸驟停，導(dǎo)致救治失敗。必要時(shí)可先行氣管插管，安置呼吸機(jī)，在呼吸通暢且有呼吸支持下留置胃管洗胃。在11名患者洗胃過程中，其中一名洗胃過程中出現(xiàn)呼吸急促，躁動(dòng)明顯，予停止洗胃，高流量吸氧后呼吸轉(zhuǎn)平順。②導(dǎo)瀉：20%甘露醇經(jīng)胃管、口服導(dǎo)瀉。③補(bǔ)液、利尿。洗胃、導(dǎo)瀉清除毒物、吸煙、監(jiān)測(cè)生命體征，行生化檢查（肝腎功能、心功能、電解質(zhì)等），行心電圖檢查。

表1 入院后該名重癥中毒患者監(jiān)測(cè)心肌酶情況

1.3.2 有效抗驚厥、控制抽搐：可選用以下藥物：

①地西泮：可靜脈推注或靜脈滴注，但需控制劑量，否則易致呼吸抑制，靜注時(shí)應(yīng)緩慢。②苯巴比妥：劑量偏大或靜脈注射速度過快同樣易致呼吸抑制，常用0.1～0.2g肌內(nèi)注射，1～3次/d。該11名患者中，10名患者抽搐發(fā)作時(shí)使用0.5mg地西泮均可控制發(fā)作，只有一名患者地西泮需追加劑量，并加用苯巴比妥才控制發(fā)作。③維持水電解質(zhì)平衡：補(bǔ)液時(shí)以等滲液為主，定期追蹤電解質(zhì)情況，昏迷時(shí)進(jìn)食不能，注意熱量供給，觀察尿量后補(bǔ)鉀治療。④使用脫水劑及利尿劑：積極酌情使用脫水劑及利尿劑是防止腦死亡、中樞性呼吸衰竭等并發(fā)癥的關(guān)鍵，根據(jù)病情適當(dāng)選擇甘露醇、地塞米松和呋塞米。該組病例均使用了呋塞米，使用后無明顯顱內(nèi)壓升高癥狀。⑤防治中毒性心肌損害：心肌損害時(shí)自由基產(chǎn)生增多，加重心肌損傷，大劑量維生素C有保護(hù)心肌不受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷作用。心臟極化液可聞及心電，參麥、ATP等營養(yǎng)心肌、促進(jìn)受損心肌恢復(fù)。⑥血液凈化治療：是目前證實(shí)唯一有效能徹底清除人體內(nèi)的毒鼠強(qiáng)的治療方法。文獻(xiàn)證實(shí)血液凈化能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)，血液灌流+血液透析效果最好[1,2]。其中一名重癥患者因監(jiān)測(cè)肌酶明顯升高，于CK最高達(dá)41496.3u/L時(shí)予血液灌流+血液透析治療1次，治療后復(fù)查肌酶較為前明顯下降。⑦防止多器官功能衰竭：防治并發(fā)癥如，心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能不全，對(duì)癥處理。該11名患者中均無其他器官功能衰竭表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過上述治療，復(fù)查CK、CK-MB、肌紅蛋白均恢復(fù)正常，救治成功率為100%。

3 討 論

3.1 毒鼠強(qiáng)化學(xué)名稱為四亞甲基二砜四胺，簡(jiǎn)稱為“四二四”，為含氮小分子化合物，性質(zhì)穩(wěn)定，是國家禁止生產(chǎn)的劇毒滅鼠藥，對(duì)人畜均有強(qiáng)烈的致死性[3]。毒鼠強(qiáng)毒性大，是氰化鉀的100倍。人急性中毒后，潛伏期短，癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀明顯。發(fā)生驚厥抽搐示誘因拮抗γ氨基丁酸（GABA）興奮中樞神經(jīng)，，當(dāng)GABA對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用被毒鼠強(qiáng)拮抗后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度興奮而導(dǎo)致驚厥，由于其強(qiáng)烈的毒性和穩(wěn)定性，易造成二次中毒[4]。

3.2 多數(shù)患者可出現(xiàn)心肌損傷、中毒性心肌炎表現(xiàn)，心電圖有心肌損傷、心肌酶升高。本次救治的11例患者中心電圖一直無心肌損傷表現(xiàn)，肌酶升高以肌紅蛋白、CK升高較為明顯，CK-MB輕度升高，并存在肌痛表現(xiàn)，需注意考慮為橫紋肌溶解癥。毒鼠強(qiáng)中毒引起心損害的機(jī)制如下[5]：①抽搐引起的缺氧導(dǎo)致心肌損害，出現(xiàn)細(xì)胞水腫、變性、壞死；②毒素直接損害心肌細(xì)胞；③骨骼肌痙攣損傷。當(dāng)出現(xiàn)肌酶明顯升高時(shí)，予維生素C、ATP等治療后，無明顯下降趨勢(shì)，予血液灌流+血液透析治療后，復(fù)查肌酶明顯下降，出院后隨診均恢復(fù)正常，血液凈化治療后治療毒鼠強(qiáng)中毒的有效治療方法。出院后追蹤11名患者心肌酶結(jié)果均恢復(fù)正常。

綜上所述，對(duì)毒鼠強(qiáng)中毒患者，注意生命體征監(jiān)測(cè)的同時(shí)，注意心肌酶的監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)中毒性心肌損害發(fā)病率較高，除一般常規(guī)治療外，行血液凈化治療效果較為明顯。由于毒鼠強(qiáng)在人體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)發(fā)生中毒性心肌病患者出院后應(yīng)進(jìn)行隨訪。

[1] 王福詡,盧冠解.血液灌流在急性中毒救治中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(10):93.

[2] 孟新科,鄧躍林,馬虹英.血液凈化救治毒鼠強(qiáng)患者的臨床研究[J].中國危急重癥急救醫(yī)學(xué),2001,13(4):240-242.

[3] 巫曉芳.毒鼠強(qiáng)中毒15例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,6 (4):55.

[4] 張瑞萍,邱澤武,黃韶清.毒鼠強(qiáng)中毒機(jī)制及救治今早[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(7):499.

[5] 王保國,周建新.使用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:134-135.

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1671-8194（2013）11-0088-02