程立莉

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠指胚胎在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，是發(fā)生于子宮內(nèi)的異位妊娠，近幾年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，切口妊娠的發(fā)病率也隨之上升,其早期無(wú)特異性表現(xiàn)，臨床早期確診困難，在診斷不明的情況下行人工流產(chǎn)或者藥物流產(chǎn)，可導(dǎo)致大出血等嚴(yán)重后果[1]。本文回顧性分析了天門(mén)市婦幼保健院2009年6月～2011年6月期間，經(jīng)病理或保守治療確診的23例CSP患者進(jìn)行研究，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析天門(mén)市婦幼保健院2009年6月～2011年6月期間，經(jīng)病理或保守治療確診的CSP患者23例，年齡24～43歲，平均（31.5±6.3）歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間4月～10年，平均（3.1±1.5）年，停經(jīng)天數(shù)為40～103d，平均53.7d，其中9例停經(jīng)伴陰道流血，3例于外院行人工流產(chǎn)后出血量多，2例藥物流產(chǎn)后反復(fù)出血，3例停經(jīng)、陰道流血伴腹痛，其余無(wú)明顯癥狀。

1.2 方法 采用LOGIQ400彩色多普勒超聲診斷儀,腹部探頭頻率3.0～5.0MHz，陰道探頭頻率5.0～7.5MHz。經(jīng)腹超聲：患者充盈膀胱，取仰臥位，先經(jīng)腹部超聲檢查子宮、兩側(cè)附件及盆腔情況，重點(diǎn)觀察子宮下段剖宮產(chǎn)部位有無(wú)妊娠囊或團(tuán)塊狀回聲，觀察切口瘢痕處異?；芈晥F(tuán)的形態(tài)、大小和回聲特征。腔內(nèi)超聲：讓患者排空尿液，取截石位，探頭套入無(wú)菌避孕套后再經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)一步仔細(xì)觀察妊娠囊的著床位置、大小、形態(tài)及與宮腔、宮頸管、子宮切口的位置，與膀胱之間有否存在肌壁回聲，有則測(cè)量妊娠囊與膀胱之間的厚度，觀察妊娠囊內(nèi)有無(wú)卵黃囊或胎心搏動(dòng)，妊娠囊內(nèi)部及周邊血流，測(cè)量血流阻力指數(shù)[2]。為臨床選擇治療方案提供依據(jù)，并追蹤觀察患者的臨床治療效果和病理結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Godin等提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；(2)子宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；(3)子宮峽部前壁可見(jiàn)孕囊；⑷孕囊與膀胱間的子宮肌層組織缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷率比較23例CSP患者，經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷例數(shù)分別為15例和22例，診斷率分別為65.2%和95.6%，兩者比較，腔內(nèi)超聲診斷率高于經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩中方法診斷CSP比較（例）

2.2 超聲檢查CSP分型 超聲檢查23例CSP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純?nèi)焉锬倚?1例，占47.8%（11/23）；混合包塊型7例，占30.4%（7/23）；部分位于宮腔型5例，占21.8%（5/23）。均與臨床確診分型相符，見(jiàn)表2。

表2 超聲檢查CSP分型（例）

3 結(jié)論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種手術(shù)方式，但是隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，剖宮產(chǎn)率不斷上升，CSP的發(fā)病率也逐年升高，其作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥越來(lái)越受到重視。CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大多數(shù)學(xué)說(shuō)傾向于剖宮產(chǎn)引起的子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，受精卵穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床引起。何冬梅[3]認(rèn)為胎盤(pán)種植的深淺決定于絨毛組織的侵襲能力與蛻膜組織反映之間的平衡，當(dāng)子宮蛻膜發(fā)生缺陷或損傷時(shí)，蛻膜反映不完全，絨毛就會(huì)侵入子宮肌層。劉翠玲[4]研究表明剖宮產(chǎn)患者發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷后，產(chǎn)生瘢痕，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺損，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，導(dǎo)致受精粘連，絨毛置入子宮肌層甚至穿透子宮壁。

目前對(duì)于治療CSP還沒(méi)有規(guī)范統(tǒng)一的模式和規(guī)范，但是為了防止發(fā)生子宮破裂、大出血和其他嚴(yán)重并發(fā)癥，通常認(rèn)為應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和診斷CSP，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即終止妊娠，并且根據(jù)患者孕齡、臨床表現(xiàn)、孕囊狀況、患者病史和超聲提示選擇合適的治療方法，如藥物保守治療、介入治療、手術(shù)治療等，否則盲目刮宮則會(huì)導(dǎo)致難以控制的大出血。所以說(shuō)早期診斷CSP非常重要，陰道超聲是目前最常用最基本的診斷方法，據(jù)報(bào)道[5]，其診斷敏感性達(dá)84.6%，但需與子宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、子宮動(dòng)靜脈瘺、子宮切口血腫等鑒別。早期診斷的目的在于殺滅胚胎，排除妊娠囊，保留患者子宮及生育功能，腔內(nèi)超聲有助于早期診斷CSP，指導(dǎo)治療，是早期診斷CSP最好的檢查方法之一。

本文經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)超聲診斷率高于經(jīng)腹超聲，說(shuō)明腔內(nèi)超聲在診斷CSP上較經(jīng)腹超聲有更好的診斷敏感性，有助于CSP的早期診斷。CSP早期大多無(wú)明顯的陽(yáng)性體征，診斷及分型主要靠腔內(nèi)超聲檢查，可以在早期發(fā)現(xiàn)孕囊著床部位、大小及形態(tài)等，特別是孕囊型患者，用于早期指導(dǎo)治療?？傊?，經(jīng)陰道腔內(nèi)彩色多普勒超聲是早期診斷子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的有效方法，在有剖宮產(chǎn)病史的早孕患者中要盡早行超聲檢查，為臨床治療提供依據(jù)。

[1]胡喬飛,李堅(jiān).子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床診療進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(29)：25-28.

[2]張鳳菊,周小媛,張海燕,等.經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的價(jià)值[J].右江醫(yī)學(xué),2011,39(3)：293-295.

[3]何冬梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠5例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(2)：72.

[4]劉翠玲,王煥俠.經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(2)：70-72.

[5]施華芳,皮丕湘.經(jīng)腔內(nèi)陰道彩色多普勒超聲早期診斷剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(88)：2691-2691.