黃 迪 陳一虹 李 楊 黃 楊 周蘭梅 袁夢珍

（四川省南充市順慶區(qū)川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

新醫(yī)藥改革對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的影響調(diào)查

黃 迪 陳一虹 李 楊 黃 楊 周蘭梅 袁夢珍

（四川省南充市順慶區(qū)川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

目的 了解新醫(yī)藥改革對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的影響，探究其影響因素。方法 對(duì)南充市、成都市及周邊縣鎮(zhèn) 18 家醫(yī)院醫(yī)護(hù)、工作人員進(jìn)行問卷、走訪調(diào)查。采用秩和檢驗(yàn)、分布圖表等方法對(duì)其結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 醫(yī)改前后，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)現(xiàn)狀滿意度存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其差異產(chǎn)生的原因與個(gè)人收入、福利待遇及醫(yī)療環(huán)境相關(guān)。結(jié)論 新醫(yī)藥改革后，對(duì)個(gè)人收入和福利待遇滿意度不盡人意，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作積極性有所下降；醫(yī)患關(guān)系緊張度基本無變化，醫(yī)護(hù)人員感受壓力仍然較大；過半基層醫(yī)院設(shè)備有更新，但就診人數(shù)仍然較少。國家仍需加大投入和監(jiān)管力度。

新醫(yī)藥改革；基層醫(yī)院；醫(yī)護(hù)人員；影響

2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見》發(fā)布以來，全國上下展開了深化醫(yī)療體制改革的工作。在2009年7月23日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)改革2009年工作安排》中明確指出了公立醫(yī)院“堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性”的改革大方向。在市場經(jīng)濟(jì)大背景下，作為被改革的重點(diǎn)對(duì)象——基層醫(yī)院，必然受到多方面的影響。而作為醫(yī)院主體的醫(yī)護(hù)人員，他們主觀心理上的變化，以及外圍工作環(huán)境的變化，對(duì)調(diào)動(dòng)其參與改革的積極性、提供改革政策依據(jù)、有效排除阻力因素等都起著至關(guān)重要的作用。為了了解新醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的影響，課題組對(duì)南充市及成都市部分基層醫(yī)院共計(jì)600名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了走訪和問卷調(diào)查。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選定南充市、成都市市級(jí)及以上醫(yī)院4家，南充周邊縣級(jí)醫(yī)院3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院5家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站6家。采用隨機(jī)抽樣的方法對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

臨床醫(yī)師：年齡在20～55歲之間，職稱方面比例為高級(jí):中級(jí):低級(jí)=64:176:153，護(hù)士：年齡在20～55歲之間，職稱方面比例為高級(jí):中級(jí):低級(jí)=0:1:1，藥師：年齡在20～55歲之間，職稱方面比例為高級(jí):中級(jí):低級(jí)=0:23:45。其他工作人員：年齡在20～55歲之間，職稱方面比例為高級(jí):中級(jí):低級(jí)=5:7:18。本次調(diào)查共發(fā)放問卷600份，有效問卷527份（包括臨床醫(yī)師，護(hù)士，藥師，其他工作人員），有效率87.83%。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷及走訪的調(diào)查方法，以調(diào)查對(duì)象自填問卷的方式為主，對(duì)于不能自填人員，由調(diào)查人員提問并代為填寫；同時(shí)輔以調(diào)查人員走訪。本次問卷共調(diào)查醫(yī)護(hù)人員600人，回收有效問卷527份，有效應(yīng)答率是87.83%，進(jìn)行正式調(diào)查之前選取擬調(diào)查問卷總數(shù)量的8.33%，即50個(gè)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，調(diào)查完成后及時(shí)修改調(diào)查問卷，以保證問卷質(zhì)量。

1.3 資料的處理和統(tǒng)計(jì)方法

用Microsoft Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入并處理數(shù)據(jù)；使用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。多項(xiàng)選擇題使用多重響應(yīng)分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；兩組間率的比較用檢驗(yàn)；兩組等級(jí)資料的比較用秩和檢驗(yàn)；同時(shí)利用logistic回歸分析相關(guān)因素間的關(guān)系。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查的對(duì)象來自包括成都市、南充市的市、縣、鄉(xiāng)級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共18家醫(yī)院，采用問卷及走訪的調(diào)查方法，抽取600名醫(yī)護(hù)人員（臨床醫(yī)師，護(hù)士，藥師，其他工作人員）進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括各類調(diào)查對(duì)象（臨床醫(yī)師，護(hù)士，藥師，其他工作人員）的人數(shù)構(gòu)成，年齡，學(xué)歷，職稱，所在醫(yī)院等級(jí)5個(gè)方面。527名調(diào)查對(duì)象的基本情況如表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

由以上數(shù)據(jù)可知，基層醫(yī)護(hù)人員年齡主要集中于31～40歲，學(xué)歷以大專為主，職稱多為初、中級(jí)。

2.2 新醫(yī)改前后，基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)于其工作積極性、醫(yī)療環(huán)境、患者就診情況總體的主觀感受。

2.2.1 個(gè)人收入總體反映情況醫(yī)護(hù)人員個(gè)人收入及滿意程度見表2，表3。

表2 醫(yī)護(hù)人員個(gè)人收入情況變化

由表2可知，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員個(gè)人收入趨中化，由2000元以下以及4000元以上的兩極向2000～4000元靠攏。

表3 醫(yī)護(hù)人員滿意程度

由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員滿意程度處于一般水平占多數(shù)。

2.2.2 工作積極性總體反映情況

調(diào)查結(jié)果顯示，新醫(yī)改后主觀感受自身工作積極性大大提高的人群占總調(diào)查人群的3.45%；有所提高占18.97%；沒差別占49.14%；有所下降占23.28%；整體感覺消極占5.17%。在對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作積極性影響因素的調(diào)查中，福利待遇和每月收入的比例最大，分別占41.18%、26.38%；其余因素如工作強(qiáng)度、醫(yī)療糾紛數(shù)量、接受再教育/進(jìn)修機(jī)會(huì)、工作穩(wěn)定性、社會(huì)地位、工作環(huán)境和其他影響因素分別占11.20%；9.47%；1.14%；3.61%；1.90%；1.71%；3.42%。見表4，圖1。

表4 工作積極性影響因素

圖1 工作積極性影響因素

2.2.3 醫(yī)療環(huán)境的總體反映情況

此次對(duì)醫(yī)療環(huán)境變化進(jìn)行調(diào)查，主要針對(duì)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)回歸公益性（如：“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的變化）、醫(yī)護(hù)人員個(gè)人體會(huì)（如：個(gè)人壓力）共三方面開展。其中，醫(yī)患關(guān)系（41.38%）、“醫(yī)藥分家”政策（25.00%）對(duì)于醫(yī)療環(huán)境優(yōu)劣的變化起到至關(guān)重要的作用。見表5、圖2。

表5 醫(yī)療環(huán)境的總體反映情況

圖2 醫(yī)療環(huán)境的總體反映情況

2.2.4 基層醫(yī)院患者就診情況和醫(yī)療設(shè)備更新情況的總體反映

調(diào)查結(jié)果顯示，新醫(yī)改后醫(yī)院患者數(shù)量變動(dòng)情況如表6。

基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備更新情況的調(diào)查顯示，7.76%的基層醫(yī)院設(shè)備大部分已更新；48.28%的基層醫(yī)院的設(shè)備有少部分更新；39.66%的基層醫(yī)院設(shè)備無變化；4.30%不清楚。

3 討 論

2010年2月，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，同時(shí)選取16個(gè)代表性城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。本次通過對(duì)南充市及周邊縣鎮(zhèn)，成都市個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，新醫(yī)藥改革對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)院工作環(huán)境確實(shí)存在影響。而對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作積極性影響的主要因素是個(gè)人收入和福利待遇；對(duì)醫(yī)療環(huán)境優(yōu)劣程度的主要影響因素是醫(yī)患關(guān)系；對(duì)醫(yī)院工作環(huán)境影響的主要因素基層醫(yī)院患者變動(dòng)和設(shè)備更新情況。

3.1 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員基本情況構(gòu)成比

在所調(diào)查對(duì)象中，年齡段集中在31～40歲（39.85%），現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員趨于年輕化。在不同崗位中，大專文憑占53.89%，碩士及以上學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員較缺乏。初、中級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)人員占絕大多數(shù)（共占86.90%）。由于年齡和醫(yī)院級(jí)別的差異，醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷職稱的分布呈不均衡狀態(tài)。這就要求醫(yī)改中，關(guān)于醫(yī)護(hù)人員再教育政策的亟待落實(shí)。

3.2 對(duì)個(gè)人收入和福利待遇滿意度不盡人意

醫(yī)改前、后個(gè)人收入在2000～4000元所占比例分別為33.21%、59.96%；1000～2000元以及4000元以上所占比例在醫(yī)改前、后分別為66.79%、40.04%（表2）。數(shù)據(jù)表明，個(gè)人收入趨中化。說明新醫(yī)改的實(shí)行對(duì)于縮小醫(yī)護(hù)人員個(gè)人收入兩極差距有促進(jìn)作用。但是，由表3可知滿意度略低于中間值，與預(yù)期值差距較大。其可能原因?yàn)椋?1～40歲此年齡段的醫(yī)護(hù)人員事業(yè)處于動(dòng)蕩期，還沒有到達(dá)事業(yè)發(fā)展的平衡期，面臨諸多境遇，如婚姻、子女教育、贍養(yǎng)父母、住房需求等，對(duì)經(jīng)濟(jì)回報(bào)要求較高，而現(xiàn)行收入分配制度（績效工資、“醫(yī)藥分家”），很難給予醫(yī)護(hù)人員以對(duì)等的報(bào)酬，從而會(huì)產(chǎn)生失望情緒，挫傷醫(yī)護(hù)人員的工作積極性（圖1），這和調(diào)查數(shù)據(jù)相符合。

3.3 醫(yī)患關(guān)系緊張度基本無變化，醫(yī)護(hù)人員壓力感仍然較大

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，41.38%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為新醫(yī)改實(shí)行后，醫(yī)患關(guān)系的緊張程度基本無變化。這就意味著在新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸公益性的大環(huán)境下，很多由政府制定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)明顯低于成本，價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值。醫(yī)院管理政績觀扭曲，片面地追求收益的擴(kuò)大，因此醫(yī)務(wù)人員只能通過過度檢查，過度治療，過度用藥來彌補(bǔ)缺損，這直接導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)緊張。作為醫(yī)護(hù)人員，對(duì)上既要完成科室績效任務(wù)，對(duì)下又要平衡醫(yī)患關(guān)系，還要堅(jiān)持職業(yè)操守。在綜上因素所構(gòu)成的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員的壓力難以得到緩解。

表6 基層醫(yī)院患者就診情況與醫(yī)療設(shè)備更新情況

3.4 過半基層醫(yī)院設(shè)備有更新，但就診人數(shù)仍然較少

從調(diào)查數(shù)據(jù)可知，56.04%的基層醫(yī)院設(shè)備有更新，這表明新醫(yī)藥改革在國家投入購買醫(yī)療設(shè)備方面初有成效，已能滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院處理常見病、多發(fā)病的需求。但就診人數(shù)并沒有隨之增加，主要是由于醫(yī)技力量不足所致。

新醫(yī)藥改革實(shí)行基本藥物制度的目的是為了解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，也要讓醫(yī)護(hù)人員受鼓舞，調(diào)動(dòng)其工作積極性。但在三年的改革道路上，醫(yī)院還沒有建立起一個(gè)良性補(bǔ)償機(jī)制，只提“醫(yī)藥分家”，卻未對(duì)醫(yī)院由此減少的收入和形成的虧損作出補(bǔ)償，同時(shí)國家財(cái)政投入不足、監(jiān)管程度不夠，醫(yī)療資源不足、分布不均衡使基層醫(yī)院在社會(huì)公益性、經(jīng)濟(jì)效益性之間掙扎，醫(yī)護(hù)人員得不到合理的待遇，那么最終想要同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員積極性，從而創(chuàng)造更好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的美好愿望將會(huì)落空。

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