瞿 樂 鄭謀勇 袁軼俊

（杭州市急救中心，浙江 杭州 310021）

硝酸甘油緩解室性早搏二聯(lián)律的原因分析

瞿 樂 鄭謀勇 袁軼俊

（杭州市急救中心，浙江 杭州 310021）

硝酸甘油；室性早搏；二聯(lián)律

1 病例資料

患者男性，62歲，因輕度體力負(fù)荷至胸部悶痛10余分鐘，并且向左肩及左上臂內(nèi)側(cè)放射，平臥休息后無改善。查體：半臥位，急性病容，體溫如常，血壓110/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），心律不齊，可及二聯(lián)律，平均約80次/分，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，血糖5.7g/dL，血氧分壓98%，既往高血壓史不詳，冠心病可疑。急診心電圖如下：

長Ⅱ聯(lián)示室性早搏二聯(lián)律，心率平均88次/min， 頻發(fā)室性早搏呈高位，提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，其前并無P波，呈不典型束支傳導(dǎo)阻滯型，其類代償間期不甚完全。立即口含硝酸甘油1.0mg，2min后再查心電圖如下：

恢復(fù)竇性心律，心率75次/min，律齊PR間期＞0.12s，QRS0.10秒，ST段T波正常范圍。心前區(qū)聽診：心音如常，無早搏，無雜音，無二聯(lián)律。

2 分 析

對于治療心律失常通常情況下采用抗心律的藥物治療，然而對病因出現(xiàn)的原因卻注意不夠。對于收治患者急性心電圖分析，急診心電圖可見規(guī)律的兩種不同類型的QRS波型，其一為正常竇性P波下傳的正常的QRS波，并且在每個心動周期都可以看到形態(tài)相同的P波；另一種為提前出現(xiàn)的明顯增寬畸形QRS波，與前者相間閃爍出現(xiàn)，即形成插入性室性早搏二聯(lián)律，其聯(lián)律間期相等，提示室上性激動下傳正常激動心室之后，由于冠狀動脈局部痙攣至心室局部缺血缺氧，使得在心室的某部位遇到了具有單向阻滯的傳導(dǎo)纖維，從而適時地形成折返激動，這個折返激動的途徑是固定的，因此聯(lián)律間期相等，其類代償間期也一致。因此這份心電圖有可能被診斷為晚期的室早二聯(lián)律。晚期（舒張期）的室早二聯(lián)律是指心室機械活動的晚期，這個時候心室房的室瓣開放，而主動的脈瓣和肺動的脈瓣則呈關(guān)閉狀態(tài)，血流不斷的從心房經(jīng)過房室瓣充滿心室，在心電圖上晚期的標(biāo)志就是T波結(jié)束至下一個QRS波群的開始前，QRS波群到T波的結(jié)束就被稱為收縮期。而在相當(dāng)于晚期時間段的室早稱之為早期室早。舒張晚期的旨在通常是指室早在p波前后發(fā)生的室早。此外急診心電圖明顯清楚的顯示患者未竇性心律，心電圖PR間期顯著縮短，QRS波群呈寬大畸形狀，并且有繼發(fā)性的ST-T的改變。在對本例病例討論中，有人也提出有可能是交界性早搏二聯(lián)律，但在仔細(xì)考慮分析后，這個推斷顯然不能夠成立。另外，在以往使用心電圖機對病癥診斷時會自動生成交界性早搏二聯(lián)律，這提示了心電圖在自動診斷中尚存有一些問題，因此應(yīng)該引起臨床醫(yī)師及心電圖醫(yī)師的注意。應(yīng)用硝酸甘油可以擴張冠狀動脈，從而對冠脈痙攣起到緩解的作用，增加心肌的供氧供血的機能，除去引起心律失常的一些原因，對心臟工作性能改善。在實際治療過程中用藥量要根據(jù)患者具體情況而定，對患者使用藥物后的反應(yīng)要密切關(guān)注，對給藥的速度和濃度要做出及時的調(diào)整，特別要注意老年患者。對于出現(xiàn)頭痛的患者，大多在用藥3d后能夠逐漸忍受，則不需要停止用藥，輕度頭痛的而患者可以對用藥的速度和用量進(jìn)行調(diào)整，即可緩解頭痛癥狀。若出現(xiàn)反復(fù)頭痛患者但在使用藥物后仍然有效。

對患者使用硝酸甘油后的療效進(jìn)行密切觀察，在應(yīng)用硝酸甘油后患者室性早搏癥狀得到了逐步的糾正，從心電圖的顯示中顯示，在用藥2h內(nèi)患者早搏的次數(shù)就開始明顯的減少，5h后轉(zhuǎn)為偶爾發(fā)生，在治療1周后顯效。并且隨著患者早搏次數(shù)的逐漸減少，壓低的S-T段和T波均都有恢復(fù)。

對于治療過程中療效不滿意的情況做出了以下幾點分析，首先有可能是選取的病例不當(dāng)，其次在硝酸甘油的用量上未正確把握適當(dāng)?shù)挠昧浚_(dá)不到治療的目的，一般使用劑量為10～20mg/d較適宜，最后對用藥時間的分析，有可能是使用藥物的時間不夠，沒有按照正規(guī)步驟方法治療，對于硝酸甘油的反應(yīng)力不夠。治療后的評價標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：患者早搏的情況消失，患病癥狀消失，S-T段和T波均都回升；顯效：患者出現(xiàn)的早搏的現(xiàn)象基本上消失，但不排除也有可能有個別情況偶爾發(fā)生，臨床癥狀有明顯改善，患者心電圖有所好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：患者出現(xiàn)的早搏次數(shù)會有所減少；無效：患者早搏次數(shù)未減少，檢查后心電圖與之前檢查相比也未出現(xiàn)任何的改變，患者臨床癥狀沒有改善，甚至有加重現(xiàn)象。同時在使用硝酸甘油緩解室性早搏二聯(lián)律時，也有可能出現(xiàn)其他的副作用，如在治療中患者有可能出現(xiàn)頭痛癥狀，且頭痛表現(xiàn)為，心慌、出汗及惡心。在減慢硝酸甘油或減少其用量后能夠?qū)Υ税Y狀緩解，若在采取此措施仍未有改善，只能被迫停止用藥。

通過使用擴血管藥，一方面擴張阻力血管，使心肌作功后負(fù)荷減輕，改善心肌作功及射血時間；另一方面擴張容量血管，縮小心室容積，降低室壁張力，綜合降低耗氧量，從而改善了局部心室肌單向阻滯纖維的血供，消除了折返形成的必要條件，所以產(chǎn)生了正常的竇性心律。

靜脈硝酸甘油配合使用抗心律失常藥物使治療室性早搏的方法之一，具有良好的治療效果，靜脈滴注硝酸甘油能夠擴張冠狀動脈，對心肌的供氧與供血有增加的作用。對該患者采用硝酸甘油治療室性早搏，療效滿意。但對患者心電圖的分析可看出，但該患者仍應(yīng)視癥狀頻發(fā)嚴(yán)重程度，考慮擇期實行射頻消融術(shù)，以消除形成折返的病理組織學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)，以達(dá)到消除室性早搏二聯(lián)律及惡性室性心動過速的可能。

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：1671-8194（2013）10-0305-02