王宇雄，劉春曉，姜成龍，謝小平

(1南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院，廣州510282;2廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

氯胺酮性膀胱炎是近年來新發(fā)現(xiàn)的泌尿外科疾病，為長期吸食氯胺酮或氯胺酮過量應(yīng)用引起，患者出現(xiàn)不同程度的下尿路損害癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者甚至伴有疼痛性血尿與急迫性尿失禁。目前氯胺酮性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制及病理生理過程尚不明確，缺乏有效治療藥物及方法。2012年7～12月，我們將膀胱水?dāng)U術(shù)用于氯胺酮性膀胱炎大鼠的治療，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物及模型制作 30只2月齡雌性SD大鼠，初始體質(zhì)量210～250 g，采取分籠飼養(yǎng)(5只/籠)，自由進(jìn)食、飲水并保持12 h明暗交替光照，室內(nèi)溫度18～25℃，濕度45% ～65%，通風(fēng)良好，實(shí)驗(yàn)前在飼養(yǎng)環(huán)境適應(yīng)一周。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為水?dāng)U組、灌注組及對照組各10只。水?dāng)U組與灌注組制作氯胺酮性膀胱炎模型:每天腹腔注射鹽酸氯胺酮注射液30 mg/kg，共12周;對照組注射等容積生理鹽水。水?dāng)U組及灌注組均制模成功［尿液KET(氯胺酮膠體金法檢測)陽性］。

1.2 治療方法 水?dāng)U組:①膀胱水?dāng)U術(shù):制模8周后行腹部切口膀胱造瘺，將自制頭端膨大有側(cè)孔、直徑約1 mm的輸尿管導(dǎo)管置入膀胱內(nèi)，以3號絲線縫合膀胱切口。經(jīng)導(dǎo)管注入無菌生理鹽水(0.7～1 mL)，注意觀察切開處無漏尿后，將膀胱置入腹腔，縫合腹部切口，經(jīng)皮下分離隧道3 F輸尿管導(dǎo)管穿刺針至大鼠頸后部引出，密封導(dǎo)管遠(yuǎn)端，烏拉坦(1 g/kg)麻醉，酒精消毒會陰部、造瘺管口，抽凈膀胱內(nèi)尿液，將造瘺管與微量灌注泵相連。以0.2 mL/min的速度灌注生理鹽水2.5 mL，維持15 min。②藥物灌注:堿性利多卡因(10 mg)、地塞米松劑量(0.5 mg)灌注膀胱，留置10 min，每周1次，持續(xù)4周。灌注組單純行藥物灌注(藥物、劑量及方法同前)。

1.3 觀察項(xiàng)目 水?dāng)U組、灌注組治療前及治療4周后行尿動力學(xué)檢測(對照組于另兩組開始治療前檢測)，檢測指標(biāo)包括:①排尿間隔時(shí)間:自向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水到開始漏尿的時(shí)間;②最大膀胱容量(MBC):截至漏尿時(shí)相膀胱內(nèi)灌注液體總量;③儲尿期逼尿肌不穩(wěn)定收縮頻率:漏尿前3 min內(nèi)每分鐘發(fā)生的≥10 cmH2O的逼尿肌不穩(wěn)定收縮次數(shù);④最大膀胱排尿壓(MVP):排尿期膀胱壓的最大值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示。組間治療前尿動力學(xué)指標(biāo)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);治療后比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。由表1可見，灌注組大鼠治療前后，僅逼尿肌不穩(wěn)定收縮頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);水?dāng)U組治療前后排尿間隔時(shí)間、MBC及逼尿肌不穩(wěn)定收縮頻率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。水?dāng)U組與灌注組治療后結(jié)果相比，排尿間隔時(shí)間、MBC與逼尿肌不穩(wěn)定收縮頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。水?dāng)U組治療后與對照組相比，除MVP外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較(ˉx±s)

3 討論

氯胺酮是苯環(huán)己哌啶衍生物，可作為分離麻醉用藥。近年來，將氯胺酮作為毒品使用的人數(shù)逐漸增多［1］。已經(jīng)有臨床研究報(bào)道了長時(shí)間濫用氯胺酮會對泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，引起一系列的下尿路癥狀(尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿失禁等)及膀胱間質(zhì)纖維化、膀胱順應(yīng)性降低［2～4］，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致膀胱攣縮、容量顯著減少［5，6］。對于氯胺酮性膀胱炎目前尚無有效的治療方法。有研究表明，停止或者減少使用氯胺酮后，嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)癥狀可得到一定程度的緩解，緩解的程度取決于持續(xù)濫用氯胺酮時(shí)間的長短與劑量的多少，使用時(shí)間越短，劑量越低，則治療效果相對較好，恢復(fù)程度較高［7］。但是膀胱攣縮及由此引起的下尿路癥侯(LUTS)常常難以自行逆轉(zhuǎn)［8］。因此，Mason等［9］認(rèn)為膀胱攣縮是氯胺酮性膀胱損害的最重要病理改變之一。針對膀胱攣縮所引起的LUTS，膀胱水?dāng)U張合并藥物灌注能迅速、有效地增加膀胱容量，改善尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀［10，11］。膀胱水?dāng)U術(shù)治療氯胺酮性膀胱炎的機(jī)理可能是水?dāng)U張可導(dǎo)致膀胱壁內(nèi)的感覺神經(jīng)缺血、壞死，膀胱壁內(nèi)的感覺神經(jīng)分布密度減少，從而緩解上述癥狀。Chu 等［12］和 Keay 等［13］認(rèn)為膀胱水?dāng)U術(shù)治療能破壞逼尿肌內(nèi)感覺輸入神經(jīng)末梢，并使膀胱壁內(nèi)感覺神經(jīng)缺血壞死，降低尿液抗增殖因子水平，從而促進(jìn)膀胱黏膜的生長、修復(fù)。利多卡因與神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道軸漿內(nèi)側(cè)受體相互作用，阻斷鈉離子內(nèi)流，因而可逆性阻滯神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)。該法具有作用快、彌散廣，穿透力強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用的特點(diǎn)。麻醉狀態(tài)下以堿化利多卡因膀胱灌注擴(kuò)張能迅速、有效地增加膀胱容量，改善LUTS，是治療氯胺酮性膀胱炎一種簡單有效的方法［14］。由于局麻藥溶液只有同時(shí)存有不帶電荷的堿基和陽離子，才能發(fā)揮較好的麻醉效能。因此不帶電荷的脂溶性堿基穿透神經(jīng)纖維性神經(jīng)鞘膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)解離出的陽離子迅速與軸膜相結(jié)合，從而阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，有效發(fā)揮麻醉作用［15］。膀胱水?dāng)U術(shù)聯(lián)合應(yīng)用堿性利多卡因堿化尿液，使尿液pH ＞8.0，堿基比例上升，膀胱敏感性降低［16］。本研究結(jié)果顯示，水?dāng)U組治療效果顯著優(yōu)于灌注組，表現(xiàn)為MBC明顯增大，排尿間隔明顯縮短、排尿次數(shù)明顯減少，儲尿期逼尿肌不穩(wěn)定收縮頻率明顯降低;除逼尿肌不穩(wěn)定收縮外，其他三項(xiàng)指標(biāo)均與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明其膀胱功能已經(jīng)顯著恢復(fù)。綜上所述，膀胱水?dāng)U術(shù)聯(lián)合堿性利多卡因、地塞米松灌注可改善氯胺酮性膀胱炎大鼠的膀胱功能。

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