熊 超，姜文學

(1天津醫(yī)科大學第四中心臨床學院，天津300140;2天津市第一中心醫(yī)院)

脛骨近端骨折通常由高能暴力所致，經(jīng)常伴有軟組織損傷，一直是困擾臨床治療的難題。髓內(nèi)釘是一種微創(chuàng)治療方法，可最大限度地減少術后并發(fā)癥。文獻報道，普通髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折失敗率高［1］。為了提高治療成功率，減少并發(fā)癥，一些針對脛骨近端骨折的髓內(nèi)釘設計和固定技術已經(jīng)得到發(fā)展。2008年12月～2012年6月，我們采用多功能脛骨帶鎖髓內(nèi)釘(TINMI)治療脛骨近端關節(jié)外骨折?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 采用TINMI治療脛骨近端關節(jié)外骨折21例，男14例，女7例;年齡22～56歲，平均39．6歲;左側13例，右側8例;交通傷16例，高處墜落傷3例，其他2例。骨折線距脛骨平臺2～8 cm。按AO/OTA分型:41A1型6例，41A2型5例，41A3型10例。其中1例為GustiloⅠ型開放性損傷，2例合并有其他部位骨折。受傷至手術時間1～14 d，平均 3．5 d。

1．2 方法

1．2．1 手術方法 患者均連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥，患肢上氣囊止血帶。用腘窩支架將患肢保持屈曲90°以上。手術進行時旁邊放置C臂X線機，以觀察膝蓋至踝關節(jié)。閉合復位骨折，復位需要恢復骨的對線、長度和糾正旋轉，用尖的經(jīng)皮復位鉗或牽引器進行固定。如骨折向前成角難以復位，則可使用髕骨部分向外側半脫位的髕骨內(nèi)側入路，在膝關節(jié)15°～20°半屈曲位安裝髓內(nèi)釘，或應用單皮質鋼板經(jīng)皮置于骨折前內(nèi)側或者中后部固定骨折。如骨折存在難以復位的冠狀面成角，可安裝阻擋釘協(xié)助穿釘時骨折復位。在靠近關節(jié)前緣脛骨外側髁間棘正前方建立開口，前后位透視的髓內(nèi)釘入口點在髓腔縱軸通向外側髁間嵴處，側位透視的入口點在脛骨平臺的前緣與髓腔的縱軸線交點。是否經(jīng)皮加用空心釘固定移位的骨塊及是否擴髓，則根據(jù)骨折的類型及軟組織的條件來決定。沿髓腔縱軸平行于脛骨前方皮質骨插入髓內(nèi)釘，遠端鎖釘及近端鎖釘可使用定位裝置在透視下安裝。注意安裝兩個最近端鎖釘時要防止損傷這一區(qū)域的神經(jīng)或血管。

1．2．2 術后處理 閉合性骨折術后不應用抗生素，給予抬高患肢消腫等治療。24 h后可進行主動股四頭肌、腓腸肌等下肢肌肉的等長收縮鍛煉。術后3 d開始采用膝關節(jié)運動儀對患膝進行CPM鍛煉。術后3周開始部分扶雙拐負重，初始重量約10 kg，負重逐漸增加，待骨折完全愈合才可完全負重。

1．2．3 觀察指標 采用 Johner-Wruh評分標準［2］評定療效，見表1。

表1 Johner-Wruh骨折療效評定標準

2 結果

患者手術時間60～120 min，平均80 min;失血量50～200 mL，平均100 mL。術后隨訪11～24個月，平均17．5個月;骨折均愈合，愈合時間11～16周，平均13周。其中18例對線良好，1例有＞5°外翻成角，2例有＞5°向前成角。完全負重時間11～18周，平均16．2周。膝關節(jié)活動范圍為100°～120°，均無感染、斷釘、固定失效等并發(fā)癥。按照Johner-Wruhs評分，療效為優(yōu)13例，良5例，中3，差0例，優(yōu)良率85．7%。

典型病例:患者男，52歲，左脛骨近端骨折并腓骨頸骨折，AO分型為41A3型，采用TINMI治療。TINMI治療脛骨近端骨折術前及術后X片見圖1。TINMI近端鎖釘設計見圖2。

圖1 TINMI治療脛骨近端骨折術前及術后X線片

3 討論

圖2 TINMI近端鎖釘設計

脛骨近端骨折臨床治療難度高，傳統(tǒng)的外側支撐鋼板固定由于固定強度不夠，易導致內(nèi)翻畸形;雙鋼板固定雖然使固定穩(wěn)定性增強，但也增加了軟組織感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。外固定技術可以降低軟組織的損傷，但骨折畸形愈合、釘?shù)栏腥尽⑾リP節(jié)功能不良等并發(fā)癥亦有報道［4］。髓內(nèi)釘可最大限度地減少手術對骨折和軟組織的損傷［5］，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，應用普通交鎖髓內(nèi)釘近端鎖1～2枚鎖釘治療脛骨近端骨折，穩(wěn)定性差，且骨折延遲愈合、不愈合及成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。同時，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的初期對位不良率較高，通常包括向前成角和外翻成角及骨折遠端的向后移位［6］。隨著對于髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折并發(fā)癥認識的增加，改進的髓內(nèi)釘設計以及手術操作技術可以幫助減少上述并發(fā)癥的發(fā)生［6，7］。

本研究采用TINMI治療脛骨近端骨折。TINMI的設計特點是增加近端鎖釘?shù)臄?shù)量和方向，以增加內(nèi)固定物和骨折塊之間的穩(wěn)定性［8］。TINMI在近端6．0 cm內(nèi)有4個鎖釘孔，距近端1．8 cm和2．4 cm處，有兩個斜向相互90°交叉的鎖釘孔，鎖釘從前外、前內(nèi)通過鎖定孔，水平穿向后內(nèi)、后外，鎖釘為松質骨螺釘，增強了脛骨近端松質骨的支撐性，鎖釘孔內(nèi)帶有螺紋可使鎖釘與主釘交鎖形成角穩(wěn)定結構(圖2)。在生物力學研究上，Laflamme等［8］發(fā)現(xiàn)，與2枚橫向鎖釘比較，增加2枚近端斜向鎖釘可明顯加強結構的穩(wěn)定性，在內(nèi)外翻和屈伸上增加的斜向鎖釘增強了大約50%的穩(wěn)定性。已經(jīng)證明，角穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘能夠增加結構的穩(wěn)定和減少骨折塊的移動［9］。Gueorguiev等［10］利用 10 對新鮮冷凍脛骨制備髓內(nèi)釘固定干骺端骨折模型，進行生物力學實驗，結果證明，角穩(wěn)定鎖釘與傳統(tǒng)鎖釘相比具有更高的結構穩(wěn)定性。Lenz等［11］利用直徑10 mm髓內(nèi)釘分別應用角穩(wěn)定鎖釘及傳統(tǒng)鎖釘固定脛骨遠端骨折，進行軸向循環(huán)加壓測試，結果顯示，應用角穩(wěn)定鎖釘螺釘系統(tǒng)比傳統(tǒng)的鎖定螺釘系統(tǒng)具有更高的剛度值，認為使用角穩(wěn)定的鎖釘螺釘可以使鎖釘?shù)钠趬勖玫窖娱L。

脛骨近端骨折患者應用髓內(nèi)釘治療時，恰當?shù)倪M釘點至關重要。傳統(tǒng)的進釘點位于脛骨平臺的正中線，脛骨平臺前緣以遠的位置。但是，一些學者提出了更近側的和偏向外側的進釘點，從而改進了髓內(nèi)釘?shù)陌惭b，避免了關節(jié)內(nèi)結構的醫(yī)源性損傷。對于大多數(shù)患者來說，最佳的進釘點是靠近關節(jié)前緣脛骨外側髁間棘正前方［12］。因為存在個體解剖變異，可獲得對側未受傷的脛骨近端X線片以幫助識別與脛骨軸共線的近端入釘點。入釘方向要與脛骨髓腔縱軸相同，并且平行于脛骨前方皮質骨。

單純安裝髓內(nèi)釘不能使脛骨近端骨折復位，在擴髓、插釘、安裝鎖釘?shù)倪^程中必須要求完成和保持骨折的復位。Forman等［13］建議，在應用髓內(nèi)釘固定脛骨骨折時，應用尖的經(jīng)皮復位鉗臨時固定骨折。牽引器可以幫助脛骨干骺端骨折復位，并且在髓內(nèi)釘操作過程中可維持骨折復位。牽引針在脛骨近端和遠端部分平行于關節(jié)面置入，要求不能干擾髓內(nèi)釘和鎖釘?shù)陌惭b。牽引器可以保持骨折復位的長度和對線，維持髓內(nèi)釘安裝過程中的穩(wěn)定性。此外，牽引針也可以起到阻擋釘?shù)墓δ埽詭椭鑳?nèi)釘?shù)恼_插入。外固定支架也可以遵循同樣的原則來充當牽引器的作用［7］。

一些學者主張，在治療脛骨近端骨折時，應用單皮質鋼板固定可以在髓內(nèi)釘固定之前保持骨折的復位［14］。這種方法是應用一個短的(例如4孔或6孔)的1/3管狀或小片鋼板事先置于骨折前內(nèi)側或中后部，橫跨骨折的近端和遠端部分，用至少2個單皮質螺釘固定?？梢酝ㄟ^做2個小切口經(jīng)皮置入鋼板，從而減少軟組織剝離。該鋼板可以在髓內(nèi)釘固定骨折后取出，也可以作為一個額外的輔助固定而被保留，以防止骨折再次發(fā)生畸形［15］。

阻擋釘，通常稱為 Poller釘，由 Krettek等［16］在1999年推廣。Poller釘可以減少干骺端髓腔的寬度，迫使髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)中心化。Poller釘在髓內(nèi)釘擴髓及插入前放置，通過螺釘?shù)奈恢迷谑笭蠲婧凸跔蠲婵刂迫脶敽蠊钦鄣膶ξ弧τ谝恍┬g前存在內(nèi)外翻成角畸形的骨折，可安裝矢狀位的Poller釘;而對于前后位成角的骨折，可以安裝冠狀位的Poller釘，以協(xié)助達到插釘后骨折復位，并維持固定后的穩(wěn)定性。

在膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下安裝髓內(nèi)釘可以獲得一個恰當?shù)娜脶旤c和入釘角度。但是，隨著膝關節(jié)的屈曲，由伸肌裝置引起的牽拉力量可以使骨折近端向前成角移位。為了盡量減少這種畸形，有時可在膝關節(jié)半伸位安裝髓內(nèi)釘［6，17，18］。我們使用髕骨部分向外側半脫位的髕骨內(nèi)側入路，在膝關節(jié)15°～20°半屈曲位安裝髓內(nèi)釘，治療骨折近端向前成角難以直接復位的脛骨近端骨折。半屈曲位的入釘方式，會更容易獲得術中透視圖像。

TINMI尾端的Herzog彎距離釘尾末端8．0 cm，在實際手術操作過程中，插釘后Herzog彎經(jīng)常位于脛骨近端骨折部位或骨折遠端，常常導致插釘后骨折遠端向后移位。我們認為，可將TINMI尾部的Herzog彎設計到更靠近主釘?shù)奈捕艘员苊膺@種情況發(fā)生。

本研究應用TINMI治療脛骨近端骨折，骨折均愈合，無延遲愈合病例，骨折對位不良率低，患肢術后功能恢復優(yōu)良率高，均無感染、斷釘、固定失效等并發(fā)癥。本組病例中，脛骨近端骨折線距脛骨平臺最近為2 cm，最遠為8 cm，應用TINMI結合一些改進的手術方法對位置較高的脛骨近端骨折能達到滿意的復位及有效固定，術后可早期進行功能鍛煉。

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