姚萍，孟勇，孫健

(徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，慢性肝病患者均伴有營養(yǎng)和代謝障礙，營養(yǎng)失衡是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一［1］。對(duì)肝硬化患者進(jìn)行有針對(duì)性的營養(yǎng)支持治療是非常必要的，運(yùn)用好營養(yǎng)支持治療將能提高肝硬化失代償期患者的生存率和生存質(zhì)量。本次研究選擇肝硬化失代償期患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)其臨床診斷以及治療效果進(jìn)行回顧性分析取得了良好的效果，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2000 年9 月西安第10 次全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇肝硬化失代償期患者80 例作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為4 組，每組各20 例。分別為:A 組(對(duì)照組1):其中男性患者10 例，女性患者10 例，年齡跨度為25～75歲，平均年齡為 (45 ± 3.6)歲;B 組 (對(duì)照組2):其中男性患者12 例，女性患者8 例，年齡跨度為26～75 歲，確診為肝硬化失代償期患者。而且比較各組患者其他的資料，如文化程度、生活習(xí)慣等，相互之歲，平均年齡為(44 ±3.3)歲;C組(對(duì)照組3):其中男性患者13 例，女性患者7例，年齡跨度為24～75 歲，平均年齡為(45 ±3.8)歲;D 組(試驗(yàn)組):其中男性患者11 例，女性患者9 例，年齡跨度為26～77 歲，平均年齡為(46 ±3.2)歲。其中所有患者均經(jīng)臨床檢測沒有顯著性差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果沒有影響。

1.2 一般方法

選擇肝硬化失代償期患者總共80 例作為本次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為4 組，每組各20例。分別為:A 組(對(duì)照組1):患者接受保肝、利尿、處理并發(fā)癥等常規(guī)綜合治療，患者保持其日常飲食的自然狀態(tài)，對(duì)其營養(yǎng)支持不作特殊干預(yù);B 組(對(duì)照組2):在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療;C 組(對(duì)照組3):在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療;D 組(試驗(yàn)組):在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者均進(jìn)行場內(nèi)、腸外綜合營養(yǎng)支持治療。在部分腸內(nèi)營養(yǎng)加部分腸外營養(yǎng)的原則下，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)治療。治療療程為1 年，隨訪患者飲食營養(yǎng)狀況和病情變化，并給予營養(yǎng)支持指導(dǎo)。

1.3 營養(yǎng)支持方法

一般熱量供給每日104.60～167.36 kJ。每日供應(yīng)蛋白質(zhì)1.0～1.5 g，腸內(nèi)營養(yǎng)的蛋白以植物蛋白為主，成品選用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(粉)(能全力/維沃)。如果口服營養(yǎng)不能滿足需要，可應(yīng)用鼻飼或造口管飼。若不能施行加部分腸外營養(yǎng)。葡萄糖入量＜150～180 g/d (滴速＜3～3.5 mg/min)，其余熱量(40%～50%)由脂肪乳劑供給。脂肪控制在1 g/ (kg·d)，均勻輸入中長鏈脂肪乳劑，輸注氨基酸以支鏈～氨基酸為主的復(fù)合氨基酸。

1.4 觀察指標(biāo)

生化指標(biāo):在患者治療前以及治療后檢測前白蛋白 (mg/L)、白蛋白 (g/L)、血紅蛋白 (g/dL)、總膽紅素(μmol/L)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。對(duì)計(jì)量資料用多組均數(shù)比較采用F 檢驗(yàn)及q 檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

4 組肝硬化失代償期患者在治療前的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白值和總膽紅素值無差異(P＞0.05)，通過對(duì)肝硬化失代償期患者進(jìn)行有效的營養(yǎng)管理，D 組(試驗(yàn)組)患者的前白蛋白、白蛋白和血紅蛋白值顯著高于其他3 組對(duì)照組，總膽紅素值顯著低于其他3 組對(duì)照組，D 組(試驗(yàn)組)患者的生化指標(biāo)情況顯著好于其他3 組對(duì)照組，4組比較差異具有顯著性P ＜0.05，為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況如表1 所示。

表1 4組患者生化指標(biāo)情況比較

3 討 論

肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，慢性肝病患者均伴有營養(yǎng)和代謝障礙，營養(yǎng)失衡是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一［1］1131－1132。肝硬化患者尤其是失代償期的營養(yǎng)不良是多方面原因造成的: (1)攝入減少;(2)消化吸收不良;(3)營養(yǎng)物質(zhì)丟失增多;(4)代謝異常，營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙。國內(nèi)外研究表明，營養(yǎng)不良可以降低肝硬化患者的生存率［2］，而營養(yǎng)不良的肝硬化患者更易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，而并發(fā)癥使?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，生存率下降，形成惡性循環(huán)。對(duì)肝硬化患者進(jìn)行有針對(duì)性的營養(yǎng)支持治療是非常必要的，運(yùn)用好營養(yǎng)支持治療將能提高肝硬化失代償期患者的生存率和生存質(zhì)量，這一點(diǎn)已受到廣泛關(guān)注，國內(nèi)外均有肝硬化營養(yǎng)支持治療的研究報(bào)道，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)各有利弊:腸內(nèi)營養(yǎng)提供符合生理狀態(tài)的營養(yǎng)方式，可維持腸道功能的完整性，增強(qiáng)腸道黏膜免疫屏障，增加肝血流量，有效防止腸道菌群移位所帶來的感染(自發(fā)性腹膜炎)，并進(jìn)一步維護(hù)肝功能穩(wěn)定［3］。但失代償期肝硬化患者腸內(nèi)營養(yǎng)的依從性往往較低，因?yàn)榛颊叨嘤酗@著的消化道癥狀，如:腹脹，惡性，食欲不振等。營養(yǎng)管鼻飼又屬侵入性。有消化道出血、肝性腦病、腎功能衰竭等并發(fā)癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)也難以施行。腸外營養(yǎng)方便快捷，有確定的治療價(jià)值，但也有其不足，如PN 不足以促進(jìn)肝硬化病人增加蛋白合成，可能造成膽汁淤積進(jìn)一步加重肝功能損害，且全胃腸外營養(yǎng)，使胃腸道閑置，腸粘膜免疫屏障會(huì)進(jìn)行性衰退［4］。另外，肝硬化患者耗能總量的差異性大于正常人，部分處于高代謝，部分處于低代謝，肝硬化患者的能量消耗總量不能精確預(yù)測［5］，能量消耗總量隨病程進(jìn)展波動(dòng)極大，代謝途徑因個(gè)體差異也存在很大差異。因此，迄今仍無統(tǒng)一的、公認(rèn)的營養(yǎng)治療模式。

肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)不良是普遍存在的，且與其預(yù)后相關(guān)。而營養(yǎng)支持治療又存在難點(diǎn):患者營養(yǎng)狀況個(gè)體差異大，對(duì)營養(yǎng)支持治療措施的依從性也存在很大差異。全腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)均存在缺陷。本研究并沒采用很多其他研究所用的全腸內(nèi)營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)的方法，而在肝硬化失代償期患者的治療中采用部分腸內(nèi)營養(yǎng)(PEN)結(jié)合部分腸外營養(yǎng)(PPN)的方法，發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，避免其單一應(yīng)用的不足，這一思路下的方法可以最大限度改善患者對(duì)治療的依從性，另外更易于個(gè)體化調(diào)整，以適合患者的個(gè)體差異。從而達(dá)到最大程度改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥，延長生存期的目的。本研究更具臨床實(shí)用價(jià)值和可行性。因此這一研究有著十分積極的意義。

［1］吳麗花，蔣麗娟，潘君芬，等.肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)管理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33 (6):1311－1312.

［2］申玉梅.失代償期肝硬化患者消化道管理的護(hù)理體會(huì)［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4 (15):184－185.

［3］李琳.護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化失代償期合并肝性腦病患者療效的臨床研究［J］.中國保健營養(yǎng)(中旬刊)，2012， (5):138.

［4］糜玉鳳.中晚期肝硬化患者的系統(tǒng)治療與臨床預(yù)后分析［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊)，2013，(6):102.

［5］黃秋芬.失代償期肝硬化病人營養(yǎng)干預(yù)的臨床研究［J］.求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版)，2012，10 (4):315－316.