熊國輝，朱 琦，趙隆隊，傅余良，謝立俊，胡生庭

（萍鄉(xiāng)湘雅萍礦合作醫(yī)院骨一科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

陳舊性胸腰椎骨折脊柱后凸畸形常常是因未及時治療或治療不當所致，臨床上比較常見。 后凸畸形可導(dǎo)致重力線前移及脊柱不穩(wěn)，從而引起腰背疼痛、下肢麻木疼痛不適等癥狀，嚴重者可有脊髓損傷，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。 2003 年8 月至2011 年6 月，萍鄉(xiāng)湘雅萍礦合作醫(yī)院骨一科采用后路經(jīng)椎弓根椎體間截骨融合固定治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形18 例，療效滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組18 例中男12 例，女6 例，均為陳舊性胸腰段骨折，年齡18～58 歲，平均36.4 歲；病程2～16年，平均8.6 年。 致傷原因：墜落傷6 例，交通傷8例，壓砸傷4 例。 受傷部位：T112 例，T124 例，L18例，L24 例。 受傷后曾行手術(shù)治療11 例，保守治療5例，未及時處理2 例。 術(shù)前后凸Cobb’s 角為20°～45°，平均（34.6±2.3）°。均有長期腰痛病史，合并有神經(jīng)根癥狀13 例。 脊髓功能按Frankel 分級：A 級1例，B 級7 例，C 級8 例，D 級2 例，E 級0 例。 術(shù)前常規(guī)行X 線片、胸腰段動力位片、MRI、CT、雙下肢肌電圖檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后俯臥于可調(diào)脊柱截骨床上，后正中切口顯露術(shù)野，C 形臂定位，于傷椎上下各2 個椎體置椎弓根螺釘共8 枚。 明確截骨范圍后常規(guī)行傷椎全椎板切除，顯露硬膜囊及傷椎兩側(cè)的椎弓根和橫突，截骨前先在一側(cè)裝棒，進行臨時固定，對側(cè)經(jīng)椎弓根開鑿出洞口進入椎體，使用刮匙擴大洞窟范圍，行橫突基底離斷，弧形骨膜剝離器經(jīng)骨膜下向前剝離至椎體前方，咬除部分椎弓根殘端用刮匙楔形刮除椎體松質(zhì)、上位終板及椎間盤組織，前方剩余骨塊在刮薄后輕壓折斷后去除，并通過脊柱截骨床調(diào)整體位及器械加壓緩慢矯正后凸畸形。 沖洗傷口，后方大量植骨，放置引流管接負壓吸引。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后切口負壓吸引24～72 h，7～10 d 開始腰背肌鍛煉，3 周后在腰圍或支具保護下下地行走。術(shù)后每3 個月攝X 線片復(fù)查，觀察矯正的后凸畸形變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)切口均一期愈合，無手術(shù)后并發(fā)癥。 18 例患者手術(shù)后胸腰椎生理弧度良好，隨訪時間6～50 個月（平均28.3 個月），后突Cobb’s 角平均矯正角度為（24.1±5.2）°，且術(shù)后后突Cobb’s 角明顯小于術(shù)前的（34.6±2.3）°（P<0.01）。 手術(shù)前腰背部疼痛VAS 評分明顯高于術(shù)后6 個月 （P<0.01）。Frankel 分級術(shù)前A 級1 例術(shù)后為B 級，術(shù)前B 級2例術(shù)后為C、D 級各一例， 術(shù)前C 級8 例術(shù)后為C級3 例、D 級2 例、E 級3 例，術(shù)前D 級2 例術(shù)后為D、E 級各一例。 術(shù)后Frankel 分級較術(shù)前平均恢復(fù)1.9 級。 詳見表1。

表1 手術(shù)前后后突Cobb’s 角、VAS 評分、Frankel 分級的比較 n=18

術(shù)后6～12 個月復(fù)查X 線片未見內(nèi)固定斷裂松動植骨不融合，無假關(guān)節(jié)形成。 術(shù)后1 年患者均恢復(fù)正常工作，門診隨訪復(fù)查植骨融合可靠、內(nèi)固定穩(wěn)定。 1 年后測量矯正度數(shù)丟失0°～6°，平均（4.18±0.45）°，無內(nèi)固定斷裂及松動。

3 討論

胸腰段骨折一般指T11-12至L1-2的脊柱骨折，因其自身的解剖特點，該節(jié)段是脊柱中最易被損傷的部位。 患者創(chuàng)傷后的脊柱后凸畸形通常繼發(fā)于胸腰椎骨折的非手術(shù)治療和不恰當?shù)氖中g(shù)治療，手術(shù)的主要原因為神經(jīng)受壓、局部不穩(wěn)定、后凸畸形［1］，造成這些原因的主要因素為：1）早期對不穩(wěn)定骨折未進行處理；2）未對受壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的骨性或間盤組織減壓或減壓不徹底；3） 錯誤地采用單純椎板切除術(shù)；4）內(nèi)固定物選擇不當或內(nèi)固定不牢固；5）植骨不充分或未植骨［2］。 其后果是重力線前移及脊柱不穩(wěn)，從而引起局部疼痛、后凸畸形和神經(jīng)功能障礙。術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)學(xué)檢查、MRI、動力位X線片、Cobb’s 角及旋轉(zhuǎn)度數(shù)測量來判定和區(qū)分脊柱后凸畸形的穩(wěn)定性。

外科手術(shù)干預(yù)的目的是通過內(nèi)固定及植骨穩(wěn)定病變節(jié)段，通過減壓、擴大椎管等恢復(fù)脊髓及神經(jīng)根的神經(jīng)通道，通過椎弓根椎體間截骨矯正后凸畸形，其最終目的是改善和恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，解決患者后凸畸形和疼痛等問題［3］。 陳仲強等［4］通過前路松解后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨進行陳舊性胸腰段骨折所致的后凸畸形，并取得很好的療效。 但與單純后路截骨術(shù)相比存在諸多不利及手術(shù)風(fēng)險，如較大的手術(shù)難度與創(chuàng)傷、血氣胸、膈疝、肺不張肺炎，大動脈損傷危險等。 對陳舊性胸腰段骨折并脊髓損傷患者可以根據(jù)其后突Cobb’s 角大小，選擇后路經(jīng)椎弓根楔形截骨，手術(shù)操作相對較易，可以達到縮短脊柱、糾正畸形、植骨融合內(nèi)固定的特點而最具優(yōu)越性。 后路經(jīng)椎弓根截骨是以椎弓根為導(dǎo)向，從后柱到達前柱，完成各種手術(shù)操作的技術(shù)，所有去除椎體松質(zhì)骨的操作均經(jīng)椎弓根的骨性通道進行，可以完成椎體骨質(zhì)的閉合楔形切除，且與后路開放椎體楔形截骨相比能最大程度地避免脊髓、神經(jīng)根及椎體側(cè)前方血管的損傷，截骨完成后，上下二截骨面對合、后期骨性愈合對于穩(wěn)定脊柱前中柱有著重要意義，且椎板的可能嚴密對合，可減少瘢痕的再次形成，同時截骨后所行的后方椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，依據(jù)三柱理論可承擔前、中、后柱的椎體負荷，且截骨后的加壓可促進截骨面的骨性愈合，后方及側(cè)方的充分植骨可保證遠期傷椎節(jié)段的穩(wěn)定性。 Klostermann等［5］在對28 例行后路經(jīng)椎弓根截骨術(shù)的患者進行前瞻性隨訪，在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后3、6和12個月進行VAS 及Oswestry 評分，術(shù)后VAS 評分顯著減低，脊柱后凸Cobb’s 平均矯正28°，但1 年后有7°的丟失。 本組患者術(shù)后獲得滿意的減壓和后凸畸形矯正，神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù)，對于少數(shù)合并脊髓不全損傷的病例，手術(shù)也能取得一定的效果，特別是對于腰背部疼痛的緩解。

總結(jié)本組病例筆者體會如下：1）對術(shù)前常規(guī)的X 線動力位片、MRI、臨床癥狀等進行仔細分析，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，明確手術(shù)方式及手術(shù)入路。 2）陳舊胸腰椎骨折一般瘢痕組織大量增生，正常的定位比較困難，先行椎弓根定位后再去除棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突等，以免因解剖標志不清晰導(dǎo)致椎弓根定位困難。 3）術(shù)中減少出血的措施，經(jīng)椎弓根松質(zhì)骨刮除及硬膜囊減壓過程中，容易出現(xiàn)大量的出血，一旦減壓完畢、骨塊和內(nèi)固定裝置就位，創(chuàng)面出血就基本停止。 為減少這一過程的出血，要求術(shù)者操作熟練，盡量減少截骨時間，預(yù)先在上、下相鄰的椎體上好螺釘，處理好植骨床，測量所需支撐長度，將髂骨塊取好備用，然后在開始減壓過程中，輔以有效的止血，常規(guī)使用骨蠟，明膠海綿加止血紗，能達到有效的止血，近年來筆者采用上述措施后，使術(shù)中出血明顯減少，多數(shù)出血可控制在1 000 mL 以內(nèi)。 4）經(jīng)椎弓根松質(zhì)骨刮除過程中盡量保留椎弓根內(nèi)側(cè)壁以避免脊髓和神經(jīng)根的損傷。 5）截骨后的加壓應(yīng)小心觀察脊髓有無受壓，神經(jīng)根有無受壓，緩慢進行，如果有神經(jīng)根脊髓有2 次壓迫出現(xiàn)，可能需要2 次減壓，本組患者中有2 例患者出現(xiàn)此類情況，經(jīng)行了2 次減壓。

脊柱后入路現(xiàn)可以解決大部分的胸腰椎問題，而且較安全，對于胸腰椎陳舊骨折引起的后凸畸形，本組患者全部采用單純后路手術(shù)，能完全解決減壓，矯形問題，效果滿意，隨著隨訪時間的延長，可能會出現(xiàn)校正角度丟失、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，這些問題還需進一步的觀察研究。

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