徐 聰，郭春鈺，艾 雯，熊淑華，于雪峰，陳偉高

（1.南昌大學(xué)a.第四附屬醫(yī)院骨科，南昌 330002；b.第二附屬醫(yī)院藥劑科；c.第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341000；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南昌 330004）

腰椎手術(shù)失敗綜合征 （failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）指在行椎板切除術(shù)或椎間盤摘除術(shù)后，患者仍有腰部、臀部或下肢的頑固性疼痛或其他不適癥狀，經(jīng)過一段緩解期后復(fù)發(fā)［1］。 FBSS 發(fā)病率為5%～10%，硬膜粘連是FBSS 最常見的病因之一，再次手術(shù)效果成功率為30%～35%，并且15%～20% 的病例癥狀會加重［2］。因此，如何解決脊柱術(shù)后硬膜粘連的問題，對于改善患者的治療效果具有極為重要的意義。 目前，比較一致的觀點認為，單純采用某一種方法很難達到理想效果。 將多種方法協(xié)同作用，或許能將瘢痕形成降低到比較少的程度［3］。為此，本實驗采用聚-DL-乳酸（poly-DL-lactic acid，PDLLA）可吸收生物膜聯(lián)合丹參注射液預(yù)防腰椎全椎板切除術(shù)后硬膜外粘連，取得了滿意的效果，報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實驗材料

PDLLA 可吸收生物膜（規(guī)格為50 mm×150 mm×0.2 mm，迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司，批號：M130101），丹參注射液（10 mL，安微天洋藥業(yè)有限公司，批號：061242），HE 染色試劑盒（EYSIN 試劑盒，上海億欣生物科技有限公司）。 BX51 光學(xué)顯微鏡（日本Olympus 公司）。

1.1.2 實驗動物

選取清潔級新西蘭大白兔60 只，雌雄兼有，年齡1～2（1.76±0.87）歲，體質(zhì)量2.0～3.3（2.56±0.35）kg，由南方醫(yī)科大學(xué)動物中心提供，動物合格證號：scxk粵2012-031。實驗大鼠于南方醫(yī)科大學(xué)動物中心普通兔飼料單籠飼養(yǎng)，飲水充足。 動物籠具內(nèi)溫度為（22±2）℃，濕度為（72±2）%，24 h 自動晝夜循環(huán)，光照10～12 h·d-1。

1.2 實驗動物分組、動物模型的建立、給藥方法及觀察指標

1）將60 只新西蘭大白兔按隨機數(shù)字表法分為5 組：實驗1 組（明膠海綿片組）、實驗2組（明膠海綿片+丹參注射液組）、實驗3 組（PDLLA 可吸收生物膜組）、實驗4 組（明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA 可吸收生物膜組）和空白對照組，每組12只。 2）5 組均于實驗前1 d 禁食，采用3% 戊巴比妥鈉30 mg·kg-1在兔耳緣行靜脈注射麻醉。麻醉后，在無菌條件下，按背部后正中入路行腰椎（L5-7）全椎板切除術(shù)。 兩椎體間肌肉不切斷，咬除椎板面積，每個節(jié)段約為0.5 cm2×1.3 cm2。剔除硬膜外脂肪，充分暴露硬膜，動物模型均建立成功。 模型建立成功后，實驗1 組、實驗2組、實驗3 組和實驗4 組分別在椎板缺損處覆蓋明膠海綿片、明膠海綿片+丹參注射液（將丹參注射液0.5 mL 倒入明膠海綿片中）、PDLLA 可吸收生物膜及明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA 可吸收生物膜（將丹參注射液0.5 mL 倒入明膠海綿片中，上面再覆蓋PDLLA 可吸收生物膜）?？瞻讓φ战M不作任何處理。 5 組分別在術(shù)后2、4、8及12 周斷頸處死大白兔各3 只，完整取下腰椎標本，觀察大體標本的情況（L6 椎板缺損處瘢痕增生及明膠海綿片和防粘連膜的自身改變的情況），并于L6 椎板缺損處作橫斷面鋸開，取椎板標本。 椎板標本脫鈣后，置于4%多聚甲醛液中4 ℃冰箱固定24 h，乙醇脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，切片厚5 μm，進行常規(guī)HE 染色，具體操作步驟見試劑盒說明書。同時，采用Rydell 肉眼評判標準［4］和改良Nussbaum組織學(xué)評判標準［5］對5 組術(shù)后2、4、8 及12 周大體標本及光學(xué)顯微鏡下組織學(xué)變化的情況進行觀察、評判（肉眼觀察和病理學(xué)觀察）。

1.3 大體標本粘連及瘢痕粘連程度評定標準

大體標本粘連、瘢痕粘連肉眼觀察按文獻［4］的標準進行評定。0 級：硬膜外瘢痕組織與硬脊膜無粘連；Ⅰ級：硬膜外瘢痕組織與硬脊膜有輕度粘連，但很容易鈍性分離；Ⅱ級：硬膜外瘢痕組織與硬脊膜相粘連，不容易鈍性分離，但強行分離不會造成硬脊膜的撕裂；Ⅲ級：硬膜外瘢痕組織與硬脊膜緊密相連，不能夠鈍性分離，強行鈍性分離會造成硬脊膜的撕裂損傷。

瘢痕粘連組織學(xué)評定按文獻［5］的標準進行評定。 0 級：硬膜外瘢痕粘連面積＜25%，膠原纖維稀疏，瘢痕無明顯的側(cè)方、后方延伸；0.5 級：硬膜外瘢痕粘連面積＜50%,膠原較致密,瘢痕側(cè)方延伸到神經(jīng)根和椎板間隙之間或部分嵌入椎板間隙；1 級：硬膜外瘢痕粘連面積＞50%,膠原致密,瘢痕包繞,延伸到一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根,嵌入椎板間隙,硬膜囊或脊髓受壓變形。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后及切口愈合情況

5 組術(shù)后2～4 h 進食、飲水恢復(fù)正常。 切口干燥，無滲液、紅腫及感染。

實驗1 組、實驗2組、實驗3 組、實驗4 組和空白對照組的切口愈合時間分別為：（8.20±0.84）、（5.50±0.67）、（8.50±1.17）、（5.40±0.67）和（8.30±0.75）d，實驗2、實驗4 組的切口愈合時間與實驗1 組、實驗3 組和空白對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 大體標本觀察

實驗1 組：術(shù)后2 周，有血腫形成和機化的肉芽組織，明膠海綿有吸收的跡象。 粘連程度為0 級。術(shù)后4 周，瘢痕形成,但粘連可分離。 明膠海綿降解成碎片，剩余近1/2。粘連程度為Ⅰ級。術(shù)后8 周，瘢痕明顯，且質(zhì)地變硬，但強行可分離。 明膠海綿降解成較小的碎片，幾乎被完全吸收。 粘連程度為Ⅱ級。術(shù)后12 周，硬膜外瘢痕組織與硬脊膜緊密相連，已不能鈍性分離。 明膠海綿被完全吸收。 粘連程度為Ⅲ級。

實驗2組：術(shù)后2 周，無機化的肉芽組織，明膠海綿開始吸收。粘連程度為0 級。術(shù)后4 周，少量瘢痕形成，無粘連，可輕松分離。 硬脊膜與椎板間留有腔隙。 明膠海綿降解成碎片，剩余近1/3。 粘連程度為0 級。 術(shù)后8 周，少量瘢痕形成，無粘連，但很容易分離。 硬脊膜與椎板間留無明顯腔隙，明膠海綿被完全吸收。 粘連程度為0 級。 術(shù)后12 周，輕度瘢痕形成，并輕度粘連，但很容易鈍性分離。 明膠海綿較多的吸收。 粘連程度為Ⅰ級。

實驗3 組：術(shù)后2 周，硬脊膜完好，硬脊膜與椎旁肌間可見少量的薄膜狀肉芽組織及與椎板間松動、無粘連。 粘連程度為0 級。 術(shù)后4 周，硬脊膜分解為大碎片， 但與背側(cè)椎旁肌間有一層假膜相隔，無粘連。硬膜外血管清晰。明膠海綿降解成碎片，剩余近1/3。 粘連程度為0 級。 術(shù)后8 周，硬脊膜吸收近1/3，無瘢痕、無粘連，且有潛在腔隙形成，粘連程度為0 級。 術(shù)后12 周，硬脊膜基本降解吸收。 硬膜外瘢痕有些增生，但不嚴重，尚能分離。 硬膜外無間隙，粘連程度為0 級。

實驗4 組：術(shù)后2 周，硬脊膜完好，未見肉芽組織。 硬脊膜與椎板間松動、無粘連，硬脊膜與椎板間留有腔隙，硬膜外血管清晰。明膠海綿開始吸收。粘連程度為0 級。 術(shù)后4 周，硬脊膜分解為較大碎片，硬脊膜與椎板間松動、無粘連，硬脊膜與椎板間留有腔隙，硬膜外血管清晰。 明膠海綿降解成碎片，剩余近1/2。 粘連程度為0 級。 術(shù)后8 周，硬脊膜吸收近1/3，無瘢痕、無粘連，且有潛在腔隙形成。 明膠海綿剩余近1/4。粘連程度為0 級。術(shù)后12 周，硬脊膜剩余近1/3，無瘢痕、無粘連，但硬脊膜與椎板間隙不明顯。明膠海綿基本降解吸收。粘連程度為0 級。

空白對照組：各不同時間點的大體標本觀察的結(jié)果與實驗1 組相同。

2.3 病理學(xué)觀察

實驗1 組：術(shù)后2 周，成纖維細胞增生活躍，并伴大量吞噬細胞。 粘連明顯，但易分離。 術(shù)后4 周，粘連廣泛，明膠海綿部分吸收。 術(shù)后8 周，膠原致密。瘢痕粘連，不易分離。術(shù)后12 周，大片成纖維細胞和大片的瘢痕粘連。

實驗2組：術(shù)后2 周，無明顯成纖維細胞，但伴有少量吞噬細胞，膠原稀疏。 無明顯粘連。 術(shù)后4周，少量成纖維細胞增生和吞噬細胞，無明顯粘連。術(shù)后8 周，成纖維細胞和吞噬細胞較前要多。 有輕度粘連，但易分離。 術(shù)后12 周，成纖維細胞增生明顯，膠原輕度致密。 瘢痕有粘連，但易分離。

實驗3 組：術(shù)后2 周，無明顯肉芽組織形成，背側(cè)肌肉間有少量薄膜狀肉芽組織，但中性粒細胞反應(yīng)明顯，成纖維細胞增生不活躍，膠原稀疏。 術(shù)后4周，炎性細胞（中性粒細胞、嗜酸粒細胞、單核巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞）反應(yīng)減輕。 椎旁肌與PDLLA 生物膜間有膜狀纖維組織，與硬脊膜無粘連。 術(shù)后8 周，硬膜外未見瘢痕組織，但可見骨缺損邊緣骨母細胞增生活躍。 術(shù)后12 周，有散在的、較小的碎片PDLLA 生物膜，硬膜與瘢痕無粘連。

實驗4 組：術(shù)后2 周，無明顯肉芽組織形成，薄膜與背側(cè)肌肉間有少量薄膜狀肉芽組織，但中性粒細胞反應(yīng)較明顯，成纖維細胞增生不活躍，膠原稀疏。術(shù)后4 周，炎性細胞反應(yīng)明顯減輕。背側(cè)椎旁肌與膜間有膜狀纖維組織，膠原密度低，與硬膜無粘連。術(shù)后8 周，炎性細胞反應(yīng)較前減輕。硬膜外無明顯瘢痕組織，骨缺損邊緣骨母細胞增生活躍。 術(shù)后12 周，無炎性細胞，但有少量瘢痕。硬膜外有部分空腔隙，硬膜與瘢痕無粘連。

空白對照組：在不同時間點的病理表現(xiàn)與實驗1 組相同。

2.4 瘢痕粘連的等級評判

實驗2組、實驗3 組和實驗4 組術(shù)后Rydell評級為0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ級瘢痕粘連的例數(shù)均顯著低于實驗1 組和空白對照組（均P＜0.01）。 見表1。

表1 5 組術(shù)后Rydell 評級的瘢痕粘連結(jié)果 例

實驗2組、實驗3 組和實驗4 組術(shù)后改良Nussbaum 組織學(xué)評級為0、0.5 及1 級瘢痕粘連的例數(shù)均顯著低于實驗1 組和空白對照組 （均P＜0.01）。 見表2。

表2 5 組術(shù)后改良Nussbaum 組織學(xué)評級的瘢痕粘連結(jié)果例

3 討論

全椎板切除術(shù)及椎間盤摘除術(shù)是脊柱外科常見的手術(shù)，術(shù)后硬膜外瘢痕增生、粘連也是造成術(shù)后癥狀不能緩解和手術(shù)失敗的主要原因之一，其機制主要是由于術(shù)中所造成的損傷需通過成纖維細胞的增生來修復(fù)。 在修復(fù)過程中，由早期肉芽組織和晚期瘢痕組織的形成所致，但成纖維細胞的來源目前存在爭議。1948 年，Key 等［6］首先提出纖維化形成的“前源學(xué)說”，并認為，術(shù)中損傷纖維環(huán)是造成硬膜粘連的主要原因。 1974 年，LaRocca 等［7］又提出了“后源學(xué)說”，并認為，術(shù)后硬膜和神經(jīng)根周的粘連主要來自直接覆蓋在硬膜上未經(jīng)處理的骶棘肌粗糙面和手術(shù)中剝離的骨膜纖維層。 在此基礎(chǔ)上，1995 年，Songer 等［8］于是提出“三維立體學(xué)說”，并認為，硬膜周圍瘢痕既有來自后方損傷的骶棘肌，又有來自前方損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶，而且形成的粘連又會向神經(jīng)根周圍發(fā)展，導(dǎo)致側(cè)方受累。1992 年，Touliatos 等［9］亦認為,合并血腫的軟組織創(chuàng)傷,無論在椎管的哪一個部位，均會引起硬膜周圍的纖維化與粘連。 本研究中，光學(xué)顯微鏡下觀察結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、8 及12 周椎板切除部位瘢痕內(nèi)有新生的肌纖維細胞，且背側(cè)多于腹側(cè),各周的瘢痕組織背側(cè)較腹側(cè)成熟早。 因此，筆者也認為,椎板切除后，粘連形成主要源自于椎管后方的創(chuàng)傷、血腫和成纖維細胞的增生。

目前，預(yù)防腰椎術(shù)后硬膜外粘連的材料非常豐富，大體可以分為下列幾類［10］：1）硬體材料，如自體板層骨、聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、人工椎板、鈦網(wǎng)及Kiel bone。 2）軟體材料，如游離脂肪、膨體聚四氟乙烯（ePTFE）及聚乳酸材料。 3）半流體材料，如透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、幾丁質(zhì)及聚合纖維素（PCMC）。 還有作為化學(xué)屏障的藥物，如甾體類消炎藥及絲裂霉素C 等。

本研究中所用的PDLLA 可吸收生物膜是以聚-DL-乳酸為原料生產(chǎn)的軟體材料，該產(chǎn)品為白色織物狀，具有良好的柔軟性和貼附性，在術(shù)中應(yīng)用不需要進行縫合固定。PDLLA 可吸收生物膜具有微孔結(jié)構(gòu)（孔徑1～3 μm），可以透過水分子和空氣。 必要時，可在PDLLA 可吸收生物膜中添加各種醫(yī)用輔助材料，改善膜的柔軟性、透氣性和降解速度。PDLLA 可吸收生物膜在椎板切除術(shù)后應(yīng)用時，主要是利用膜的屏障作用，將成纖維細胞和血腫有效地隔開?？删S持屏障作用2 個月左右，3～6 個月可完全降解為乳酸，并通過三羧酸循環(huán)形成水和二氧化碳排出體外［11］。 另外，PDLLA 可吸收生物膜完全吸收后,其背側(cè)形成的瘢痕組織，即成自然的屏障,在硬膜外形成潛在腔隙。 本研究結(jié)果顯示，放置PDLLA可吸收生物膜后，硬膜外腔隙未見瘢痕粘連。 表明，PDLLA 醫(yī)用膜確實起到了屏障隔離的作用。

丹參注射液是臨床最常用的活血化瘀藥物，具有活血化瘀、理氣通絡(luò)之功效。 有研究［12］認為，其預(yù)防硬膜外粘連的優(yōu)點是：1）藥物來源廣泛，安全、可靠，不良反應(yīng)小。 2）劑型穩(wěn)定，容易調(diào)控劑量。 3）丹參水溶性成分具有活血化瘀，改善微循環(huán)的作用。可以促進局部血腫的吸收，避免局部血腫機化。 4）丹參有激活纖溶系統(tǒng)，具有促進纖維蛋白溶解，抑制纖維細胞增殖和分泌，降低纖維蛋白原，減少膠原纖維形成和纖維組織增生等抗纖維化的藥理作用。本研究結(jié)果顯示，實驗2組、實驗3 組和實驗4 組術(shù)后Rydell 評級為0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ級瘢痕粘連的例數(shù)均顯著低于實驗1 組和空白對照組（均P＜0.01），實驗3 組、實驗4 組術(shù)后Rydell 評級為0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ級瘢痕粘連的例數(shù)與實驗2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。同樣，實驗2組、實驗3 組和實驗4 組術(shù)后改良Nussbaum 組織學(xué)評級為0、0.5 及1 級瘢痕粘連的例數(shù)均顯著低于實驗1 組和空白對照組（均P＜0.01），實驗3 組、實驗4 組術(shù)后改良Nussbaum 組織學(xué)評級為0、0.5 及1 級瘢痕粘連的例數(shù)與實驗2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 這些結(jié)果表明，丹參有明顯地抗纖維化及抗粘連的作用，并且減輕了機體的炎性反應(yīng)。 本研究結(jié)果還顯示，實驗2組、實驗4 組的切口愈合時間與實驗1 組、實驗3 組和空白對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。 進一步證實了丹參的活血化瘀、理氣通絡(luò)之功效。

總之，明膠海綿+丹參注射液+PDLLA 可吸收生物膜的防粘連效果更為突出，而且還能減輕機體的炎性反應(yīng)，是一種臨床上預(yù)防術(shù)后硬膜外粘連較為理想的材料。

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