潘杰 趙亞平

醫(yī)院感染是全球關(guān)注的話題，隨著侵入性操作普及，醫(yī)院感染也隨之增加。ICU收治危急重癥患者，是醫(yī)院感染高發(fā)和感染控制的重點(diǎn)部門，做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施的重要手段[1]。2010年6月醫(yī)院?jiǎn)⒂矛F(xiàn)代化門診病房綜合大樓，ICU也從5張床增加至16張床，對(duì)ICU質(zhì)量管理與感染控制提出了更高要求，為全面掌握ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，提高患者搶救成功率，2011年1月起開展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2012年12月入住ICU患者463例中發(fā)生醫(yī)院感染55例，其中男32例，女23例，66~89歲者45例，41~65歲者6例，90歲以上者4例。

1.2 調(diào)查方法 采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》附錄D重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)相關(guān)要求[2]，由感染控制專職人員每天到ICU進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，查看病程記錄、護(hù)理記錄單、體溫單、侵入性操作、各種輔助檢查結(jié)果等，結(jié)合患者臨床癥狀和體征，判斷是否為醫(yī)院感染，監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)完成準(zhǔn)確填寫、評(píng)估監(jiān)測(cè)表，每季度統(tǒng)計(jì)、分析及反饋各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率 463例監(jiān)測(cè)患者中，發(fā)生醫(yī)院感染55例，共58例次，醫(yī)院感染率11.88%，例次感染率12.53%；患者總住院日數(shù)5668 d，患者日感染率9.70‰，例次日感染率10.23‰；患者平均病情嚴(yán)重程度3.74，調(diào)整日感染人次率2.59‰，調(diào)整日感染例次率2.74‰。

2.2 醫(yī)院感染部位分布 醫(yī)院感染部位具體如下：下呼吸道感染20例次，占34.48%；泌尿道感染31例次，占53.45%；血液感染6例次，占10.35%，其他感染1例次，占1.72%。由此可得醫(yī)院感染部位以泌尿道感染為主，其次為下呼吸道感染。

2.3 各器械使用及相關(guān)感染情況 呼吸機(jī)使用率53.79%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率4.92‰；導(dǎo)尿管使用率81.37%，尿道插管致泌尿道感染發(fā)生率6.29‰；中心靜脈導(dǎo)管使用率91.69%，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率0.77‰，見表1。

表1 器械使用率和相關(guān)感染率比較

2.4 病原菌分布 發(fā)生的醫(yī)院感染病例中，共檢出病原菌699株，以革蘭陰性桿菌為主，占 84.4%，而革蘭氏陰性桿菌中以肺炎克雷伯菌為主。其次，為革蘭陽(yáng)性菌與真菌，分別占7.9%和7.7%。病原菌標(biāo)本主要來(lái)源于痰液、中段尿，占85.0%，見表2。

表2 ICU患者病原菌分布與構(gòu)成比比較

3 討論

3.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況 2011年1月-2012年12月ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)463例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染55例，醫(yī)院感染率11.88%，患者日感染率9.70‰，調(diào)整日感染人次率2.59‰，調(diào)整日感染例次率2.74‰，低于李衛(wèi)光等[4]報(bào)道的感染率。感染部位以泌尿道感染（53.45%）為主，其次是呼吸道感染（34.48%），這與黃新華等[5]報(bào)道的以下呼吸道感染為存在區(qū)別?？紤]與ICU老年患者長(zhǎng)期臥床，免疫功能低下，營(yíng)養(yǎng)狀況差，導(dǎo)尿管使用率高而且留置時(shí)間長(zhǎng)有密切關(guān)系。呼吸道感染為居第2位，這與落實(shí)有效的呼吸道感染控制措施有關(guān)，如患者無(wú)反指征取半臥位，定時(shí)翻身拍背、吸痰，用銀離子口腔護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，呼吸機(jī)管路每周更換1次，有污染時(shí)及時(shí)更換等。有研究表明，每周更換1次呼吸機(jī)管路，既降低醫(yī)療開支，又不增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，認(rèn)真洗手可降低醫(yī)院感染30%，美國(guó)2002年CDC院內(nèi)洗手規(guī)范所引用的大量臨床報(bào)告也證實(shí)了院內(nèi)洗手的有效性[6-7]。

3.2 醫(yī)院感染部位 ICU最多見的感染部位是機(jī)械通氣相關(guān)性肺部感染、留置尿管相關(guān)性泌尿道感染、中心靜脈插管相關(guān)性血流感染[8]。本次目標(biāo)性監(jiān)測(cè)3種侵入性插管導(dǎo)致的醫(yī)院感染48例，占相關(guān)感染82.76%，留置導(dǎo)尿管使用率81.37%，感染率6.29‰，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染為居ICU感染首位，究其原因可能與ICU患者機(jī)體免疫力低下，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗菌素，造成菌群失調(diào)引起二重感染有關(guān)。因此，長(zhǎng)期接受抗菌素及激素治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)真菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防為先，規(guī)范合理用藥，同時(shí)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者免疫力，降低真菌性泌尿道感染。呼吸機(jī)使用率53.79%，感染率4.92‰，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染位居第2位，與ICU醫(yī)護(hù)人員感染防控意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的醫(yī)療護(hù)理行為習(xí)慣有密切相關(guān)性，相比2009年1月-2010年6月目標(biāo)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率10.9‰，下降了5.49‰。中心靜脈導(dǎo)管使用率91.69%，千日感染率0.77%，較其他醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果低，與操作人員嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，操作者基本由ICU醫(yī)生或麻醉科人員執(zhí)行，置管后護(hù)理得當(dāng)有關(guān)[9]。深靜脈置管感染與操作熟練程度、留管時(shí)間、置管部位等有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)采取綜合干預(yù)措施，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并及早撥管。懷疑有深靜脈置管感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)規(guī)范送檢血標(biāo)本，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果確定是否感染。

3.3 醫(yī)院感染病原菌分布 本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)院感染以革蘭氏陰性桿菌為主，占84.4%，肺炎克雷伯菌為最多見的醫(yī)院感染病原菌，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭氏陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌多見，真菌主要為熱帶假絲酵母菌，而且病原菌大多呈多重耐藥、泛耐藥菌株，給臨床治療帶來(lái)困難和挑戰(zhàn)。肺炎克雷伯菌與鮑曼不動(dòng)桿菌多見于呼吸道感染患者，感染率的逐年上升，已成為ICU醫(yī)院感染主要病原菌，且隨著廣譜抗菌藥物廣泛使用，出現(xiàn)全耐藥的肺炎克雷伯菌與鮑曼不動(dòng)桿菌，嚴(yán)重威脅患者生命安全，醫(yī)院抗感染治療形勢(shì)嚴(yán)峻。熱帶假絲酵母菌主要見于泌尿道感染，真菌感染常出現(xiàn)于免疫力低下和慢性病患者，病死率較高，其發(fā)病率僅次于革蘭氏陰性桿菌，真菌可侵犯皮膚、黏膜、呼吸道 、泌尿道等，泌尿道是真菌的好發(fā)部位，感染耐藥菌株產(chǎn)生及二重感染給治療帶來(lái)難度，這與抗菌藥物的使用、耐藥菌株的產(chǎn)生增多有密切聯(lián)系[10-12]。應(yīng)防止病原菌在醫(yī)院內(nèi)傳播，必須加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，制定防控干預(yù)措施：（1）履行職責(zé)，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程；（2）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解ICU醫(yī)院感染發(fā)生特點(diǎn)，病原菌傳播途徑和防控措施，提高感染預(yù)防與控制意識(shí)；（3）嚴(yán)格消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)，每天用消毒液進(jìn)行環(huán)境、物表、儀器設(shè)備清潔消毒，耐藥菌患者護(hù)理人員相對(duì)固定，物品盡可能專用，各類有創(chuàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，做好導(dǎo)管護(hù)理；（4）落實(shí)手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性，避免手接觸傳播細(xì)菌；（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，用消毒液擦浴，減少細(xì)菌隨塵埃飛揚(yáng)；（6）做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防范職業(yè)暴露；（7）定時(shí)插管評(píng)估，盡早拔除導(dǎo)管；（8）加強(qiáng)患者病原學(xué)主動(dòng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效干預(yù)；（9）使用合格器械和器具，定期開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)；（10）掌握抗菌藥物用藥指征，依據(jù)藥敏規(guī)范合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生和傳播，以降低醫(yī)院感染發(fā)生和感染暴發(fā)。

ICU醫(yī)院感染管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨任務(wù)，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全，需要多部門協(xié)同配合完成。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)比較科學(xué)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法之一，ICU開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和感染風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)采取積極有效控制措施，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生。而真菌性泌尿道感染將會(huì)是ICU下一階段管理和干預(yù)的重點(diǎn)。

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