苗英

子宮瘢痕妊娠（CSP），是指由于子宮內膜損傷，從而胚胎組織著床在損傷部位生長發(fā)育。多是由于清宮術、剖宮產引起，隨著醫(yī)學技術不斷進步，清宮術造成子宮瘢痕現(xiàn)象較為少見，多由于分娩過程中剖宮術，再次妊娠著床與子宮瘢痕部位引起[1]。CSP在臨床中屬于比較危險的妊娠。由于著床在瘢痕部位，導致胎兒不能良好的生長發(fā)育，往往會導致流產，陰道大量流血以及孕晚期很容易產生子宮破裂，由于社會生活壓力較大，晚婚晚育的人群日益增多，高齡產婦的患者也在逐步增加，同時剖宮產幾率也在同比上漲，而隨著我國計劃生育正常改革，已經重男輕女的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)CSP的發(fā)病率也在增多，而在臨床治療過程中，妊娠中期患者進行傳統(tǒng)的米非司酮和米索前列醇進行引產其效果不容樂觀，因此通過進行臨床研究，進行利凡諾聯(lián)妊娠中期引產，其效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集本科自2012年5月-2013年5月收治入院的瘢痕子宮中期妊娠56例患者。所有患者年齡23～42歲，平均（34±2.7）歲，將其隨機分為對照組和治療組各28例。其中對照組患者28例，年齡23～40歲，平均（33±1.9）歲，均為經產婦，其中行剖宮產一次者19例，行剖宮產兩次者7例，行剖宮產兩次以上者2例；距上次剖宮產時間為0.5～3年，平均為1.5年；孕周13～27周，平均孕周為20.3周。治療組患者28例，年齡24～42歲，平均（35±2.3）歲，均為經產婦，其中行剖宮產一次者18例，行剖宮產兩次者8例，行剖宮產兩次以上者2例；距上次剖宮產時間為0.5～3年，平均為2.1年；孕周13～27周，平均孕周為19.5周。

1.2 輔助檢查 56例患者均有停經史，尿hCG檢查為陽性，血β-hCG升高，B超檢查子宮下段剖宮產切口瘢痕處有孕囊及胎兒發(fā)育。剖宮產瘢痕處子宮肌層最薄厚度約2～5 mm不等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組治療

1.3.1.1 用藥前準備 本組28例患者均hCG檢查為陽性的患者。同時確定血壓，脈搏，心率，血凝等均無異常，是否有陰道炎等其他炎癥，如有其他炎癥應當治愈后方可實施藥物流產。在服藥時應當告知患者基本流程，在服藥后3～4 d胚胎組織排除時，由于患者會伴有劇烈的腹痛，應當給予鼓勵和安撫，確保組織順利排除，同時密切進行心電監(jiān)護及出血量，防止大出血或其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.1.2 用藥方法 米索前列醇和米非司酮配伍進行藥物保守治療，同時進行檢查尿hCG，血β-hCG、彩超以及陰道流血情況。米索前列醇可促進妊娠子宮宮縮，與米非司酮配伍使用可達到良好的效果。在米非司酮頓服200 mg，48 h，單次飯前口服米索前列醇0.6 mg。服藥后觀察患者流產效果，必要時需在進行清宮術。

1.3.2 治療組治療

1.3.2.1 用藥前準備 確定血壓，脈搏，心率，血凝等均無異常，是否有陰道炎等其他炎癥，并作及時處理，在給藥前應對患者進行為期3 d的陰道沖洗護理，1次/d[2]，可有效防止在用藥過程中可能引發(fā)的并發(fā)癥。

1.3.2.2 用藥方法 陰道沖洗3 d完畢后，孕期在13～18周患者，通過導尿管取利凡諾注射液50 mg，注入宮腔。留置導尿管24 h后取出。孕期在18～27周患者，取利凡諾注射液100 mg，通過注射器由下腹向羊膜腔內注射本藥物[3]。注射完畢后進行口服米非司酮200 mg，次日再次服用米非司酮200 mg，服藥后觀察患者流產效果，必要時需在進行清宮術。

1.4 診斷標準 用藥后觀察是否自然排出胎兒、胎盤、胎膜，并通過B超檢查宮腔殘留情況為主要引產成功的診斷標準，同時通過B超檢查，可為確診是否進行清宮術的主要參考依據(jù)[4]。同時將宮縮時間，胎兒娩出時間以及出血量記錄在案，作為臨床診斷標準參考數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮縮時間、總產程時間、出血量情況比較 經兩組進行不同藥物引產，宮縮時間為用藥開始至出現(xiàn)宮縮。總產程為出現(xiàn)宮縮至胎兒，胎盤和胎膜完全娩出。治療組聯(lián)合應用米非司酮和利凡諾后，在宮縮時間、總產程時間、出血量均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組宮縮時間、總產程時間、出血量情況比較（±s）

表1 兩組宮縮時間、總產程時間、出血量情況比較（±s）

組別 宮縮時間（h） 總產程時間（h） 出血量（mL）治療組（n=28） 34±2.4 5±2.7 84±21.7對照組（n=28） 62±8.7 13±4.9 124±34.1

2.2 兩組引產成功率與行清宮術比率比較 經對兩組引產成功以及引產后宮腔內有殘留后行清宮術患者比率，可見治療組患者引產成功27例，引產成功率為96.42%，對照組患者引產成功20例，引產成功率71.42%，治療組引產成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時治療組行清宮術者4例，行清宮術比率14.28%，對照組行清宮術者14例，行清宮術比率50.0%，治療組行清宮術比率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

本科收治的子宮瘢痕部位妊娠患者均為剖宮產，同時均為孕中期患者，多數(shù)患者均缺乏相關知識，通常由于明顯不適，才到本院就診，通過臨床資料可見，均為剖宮產術不足五年患者[5]。通過B超可見，前來就診患者胎兒多發(fā)育不良，均小于同孕期正常胎兒，其中有4例B超檢查未見胎心的等生命指征。

由于孕中期胎兒較大，在引產過程中很容易引起瘢痕裂開導致大出血[6]。嚴重威脅患者生命。而在治療過程中，由于子宮已經收到一次傷害，而進行手術治療時，會對子宮造成第二次創(chuàng)傷，同時由于孕中期胎兒較大，進行腹腔鏡等清宮術難度較大，很容易引發(fā)宮腔感染以及瘢痕處破裂等并發(fā)癥。在對孕中期終止妊娠患者尤其是瘢痕妊娠，應采用相對較為安全的治療方法。臨床多進行藥物引產，如有殘留在進行清宮術[7]。

而臨床藥物流產藥物多為米非司酮和米索前列醇進行聯(lián)合應用，其服藥后至宮縮時間較長，經臨床結果可見，總產程時間相對較長，給患者帶來很大痛苦，繼而引發(fā)出血量相對較多，同時，由于患者為瘢痕子宮，而總產程過長，子宮進行長時間的刺激，很容易引發(fā)瘢痕破裂而引起大出血[8]。同時其引產成功率相對并不理想，為71.42%。因此治療組采用米非司酮聯(lián)合利凡若進行聯(lián)合用藥[9]。利凡若為注射藥物，可以直接有效地注入宮腔，通過臨床大量文獻研究可見，利凡若對于終止中期妊娠效果明顯，引產成功率為95%以上。同時不會產生用藥無宮縮現(xiàn)象[10]。由于通過直接注入宮腔，可有效減少患者服藥所帶來的副作用，而米非司酮為新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合使蛻膜、絨毛組織變性，導致胚囊壞死[11]。兩者相互配伍使用可以有效地提高臨床效果，通過臨床結果可見，治療組引產成功率96.42%明顯高于對照組的71.42%，同時宮腔內有少量殘留需要行清宮術患者為4例，但此4例患者其中3例均為胎兒，胎盤，胎膜成功娩出，進一例因引產失敗需進行手術治療。同時在宮縮時間、總產程時間、出血量方面均優(yōu)于對照組?？勺C明米非司酮和利凡諾聯(lián)合對瘢痕妊娠孕中期引產效果明顯。

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