季邢 顧寧

近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)學(xué)進(jìn)步，多種因素介入，特別是剖宮產(chǎn)安全性提高，剖宮產(chǎn)率大幅度上升[1]，同時(shí)子宮肌瘤年輕化使得瘢痕子宮妊娠病例增多，因此瘢痕子宮再次妊娠的孕婦選擇何種分娩方式也是產(chǎn)科值得研究的課題。許多患者也包括部分產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩等并發(fā)癥過(guò)分擔(dān)憂，使瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率居高不下。產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)傾向性決定了產(chǎn)婦很大程度上接受瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩[2]，本文通過(guò)鼓樓醫(yī)院2012年收治的瘢痕子宮妊娠患者作回顧性分析，探討瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2012年12月鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科瘢痕子宮妊娠169例，經(jīng)陰道試產(chǎn)組24例，距前次手術(shù)時(shí)間最短33個(gè)月，最長(zhǎng)127個(gè)月，平均（75.4±27.7）個(gè)月，剖宮產(chǎn)組145例；兩組孕婦年齡、既往陰道分娩史、距前次手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；陰道試產(chǎn)組孕周<37周、37～42周者與剖宮產(chǎn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；前次剖宮產(chǎn)指征分布差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 經(jīng)陰道分娩者根據(jù)產(chǎn)時(shí)情況行會(huì)陰保護(hù)下助娩或會(huì)陰側(cè)切下助娩，剖宮產(chǎn)術(shù)著均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 試產(chǎn)的產(chǎn)婦條件包括：前次手術(shù)指征不存在；無(wú)術(shù)后感染病史；本次妊娠無(wú)嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)外科合并癥；本次妊娠距前次手術(shù)間隔2年以上；B超檢查證實(shí)瘢痕愈合良好≥4 mm；瘢痕處沒(méi)有胎盤(pán)附著；常規(guī)檢查骨盆情況，并估計(jì)胎兒大小，無(wú)巨大兒之虞；孕婦知情了解經(jīng)陰道分娩的利弊，有意愿試產(chǎn)者。

表2 兩組前次手術(shù)指征 例（%）

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組分娩結(jié)局，包括出血量、新生兒窒息及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母兒結(jié)局 陰道試產(chǎn)組：陰道成功分娩21例，成功率87.5%；其中2例懼怕疼痛宮口開(kāi)1 cm時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，1例活躍期停滯急診剖宮產(chǎn)；成功經(jīng)陰道分娩者中有2例曾行子宮肌瘤挖除術(shù)；兩組分娩結(jié)局在出血量、新生兒窒息及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；陰道分娩組產(chǎn)婦住院天數(shù)、新生兒體重低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦母兒結(jié)局

2.2 兩組其他情況 陰道試產(chǎn)者組產(chǎn)程最短175 min，最長(zhǎng)960 min，平均（444.5±2.17）min；新生兒體重最重4190 g，最輕者1610 g，巨大兒2例。產(chǎn)后出血最多650 mL，最少80 mL；會(huì)陰側(cè)切13例，Ⅰ度會(huì)陰裂傷5例，宮頸裂傷2例，無(wú)1例子宮破裂。剖腹產(chǎn)組胎盤(pán)植入2例，子宮切除2例，盆腔臟器損傷（膀胱損傷）1例，無(wú)產(chǎn)褥感染，無(wú)切口愈合不良。

3 討論

我國(guó)城市近年來(lái)剖宮產(chǎn)率升高較快，大城市已有達(dá)到50%甚至更高，隨之而來(lái)的瘢痕子宮妊娠病例也逐年增多。國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道中瘢痕子宮再次妊娠的孕婦陰道試產(chǎn)率為17.8%[4]，也有高達(dá)41.2%[2]。本研究中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)率為14.2%（24/169）。再次剖宮產(chǎn)的婦女中，13例婦女前次手術(shù)指征繼續(xù)存在，如骨盆狹窄、宮頸畸形、合并內(nèi)外科疾病、重度子癇前期等，12例出現(xiàn)新的指征如前置胎盤(pán)、臀位、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積和巨大兒。其余婦女經(jīng)過(guò)溝通再次陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊后，選擇再次剖宮產(chǎn)。

近幾年來(lái)，大量實(shí)踐逐漸證明了瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的安全性和可行性。研究報(bào)道瘢痕子宮妊娠陰道分娩成功率在63.3%～78.2%之間[2-7]；也有成功率為87.7%的報(bào)道[8]；國(guó)外曾有VBAC相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)告83%[9]。本研究中陰道試產(chǎn)的成功率達(dá)87.5%（21/24）。由于瘢痕子宮再次陰道分娩存在子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)生需要謹(jǐn)慎選擇符合試產(chǎn)條件的婦女。本研究中陰道試產(chǎn)組早產(chǎn)兒占25%，新生兒平均體重3067.4 g，與剖宮產(chǎn)組相比均有顯著差異（P<0.05）。陰道試產(chǎn)組婦女12.5%有過(guò)陰道分娩史，距前次手術(shù)時(shí)間均在2年以上，這也是試產(chǎn)的有利條件。本研究中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)率14.2%（24/169），很多患者在條件符合的情況下仍拒絕試產(chǎn)，筆者通過(guò)工作可以相對(duì)提高陰道試產(chǎn)率，相關(guān)措施可考慮實(shí)施：（1）醫(yī)生及患者都要摒棄1次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)的觀念，瘢痕子宮可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)管理下是可以經(jīng)陰道分娩的；（2）孕期管理，控制體重，避免巨大兒出現(xiàn)；（3）對(duì)孕婦性合并癥及并發(fā)癥的相關(guān)管理；（4）產(chǎn)程中有嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件，如出現(xiàn)先兆子宮破裂，胎兒宮內(nèi)窘迫等情況有急診剖宮產(chǎn)條件。

本研究中兩組出血量，新生兒評(píng)分及相關(guān)并發(fā)癥方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩其風(fēng)險(xiǎn)在于子宮破裂的發(fā)生率增加，Guise等報(bào)道經(jīng)陰道試產(chǎn)生過(guò)程中子宮破裂的危險(xiǎn)性增加2.7%，其實(shí)，子宮下段橫切口大約沿纖維走向鈍性分離，對(duì)子宮損傷小縫線易拉緊對(duì)合，結(jié)締組織形成少，瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化，為陰道試產(chǎn)具備了條件。本研究中未發(fā)生子宮破裂的病例，但是不代表這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就能忽視，子宮破裂是災(zāi)難性的，瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)應(yīng)在準(zhǔn)備好設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)進(jìn)行緊急處理的情況下進(jìn)行。

瘢痕子宮2次手術(shù)孕婦因?yàn)榭赡艽嬖谏洗问中g(shù)后盆腔粘連，且由于前次手術(shù)腹膜化要求膀胱的位置改變，加之血管曲張等情況，使得再次進(jìn)行手術(shù)危險(xiǎn)性明顯增大，2次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量在許多報(bào)道中高于陰道分娩及首次剖宮產(chǎn)出血量[10]，在本研究中兩組產(chǎn)后出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與樣本量小有關(guān)，但是大于1000 mL的嚴(yán)重產(chǎn)后出血明顯多于陰道分娩者，在數(shù)值上是有差異的，不僅如此，2次剖宮產(chǎn)增加盆腔炎、盆腹腔粘連的機(jī)率，使得遠(yuǎn)期的并發(fā)癥如腸梗阻，腸粘連，慢性盆腔炎增多[11]。不僅如此，患者恢復(fù)慢，住院天數(shù)長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是存在的。

雖然瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局是安全的，但畢竟危險(xiǎn)性比自然子宮分娩大，因缺乏較為精確的方式來(lái)對(duì)瘢痕子宮愈合情況進(jìn)行判斷，因此在分娩前應(yīng)與患者充分溝通，醫(yī)護(hù)人員采取謹(jǐn)慎積極態(tài)度，對(duì)孕婦分娩前行綜合評(píng)估，產(chǎn)時(shí)中細(xì)心觀察，全程專人監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，先兆子宮破裂等，避免發(fā)生嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥。本研究中24例陰道試產(chǎn)成功率87.5%（21/24），分娩過(guò)程中無(wú)子宮破裂癥狀出現(xiàn)，產(chǎn)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，表明瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩是安全可行的。當(dāng)然，本次回顧性分析的樣本量尚小，期待以后在此領(lǐng)域有更多研究及共識(shí)。

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