孫干明

江西省吉安市新干縣人民醫(yī)院外二科，江西 新干 331300

肛門(mén)支撐捆扎法行低位直腸癌根治術(shù)臨床應(yīng)用

孫干明

江西省吉安市新干縣人民醫(yī)院外二科，江西 新干 331300

目的：總結(jié)肛門(mén)支撐捆扎法在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用。方法：27例低位直腸癌根治術(shù)應(yīng)用肛門(mén)支撐捆扎法行消化道重建。結(jié)果：27例全組無(wú)手術(shù)死亡及術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中快速冰凍無(wú)殘端癌，無(wú)吻合口瘺，肛周感染1例（3.7%），吻合口岀血、狹窄均未發(fā)生，5年生存率和局部復(fù)發(fā)率為75.3%及6.25%，術(shù)后排便功能優(yōu)良，無(wú)大便失禁。結(jié)論：肛門(mén)支撐捆扎法在低位直腸癌根治術(shù)中行保肛術(shù)吻合口瘺、狹窄發(fā)生率低。

低位直腸癌；保肛術(shù)；肛門(mén)支撐捆扎法

低位直腸癌中，選擇部分病例進(jìn)行保肛手術(shù)可以達(dá)到與Miles手術(shù)相同的根治效果，并且具有良好的排便功能，改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量，盡管雙吻合器技術(shù)DST在低位直腸癌保肛術(shù)中廣泛應(yīng)用，但是保留肛門(mén)括約肌手術(shù)的技術(shù)問(wèn)題仍是影響低位直腸癌保肛術(shù)開(kāi)展的主要原因之一.有時(shí)難以用DST技術(shù)完成低位超低位結(jié)直腸（肛管）吻合術(shù)，1993年吳凌云發(fā)明的支撐吻合管，解決了超低位結(jié)直腸吻合難題.現(xiàn)將我院2005年7月至2012年12月收治的27例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 材料 支撐吻合管 支撐吻合管用吸氣海綿包繞制成螺紋管，長(zhǎng)15cm，內(nèi)徑2～2.5cm，外套乳膠薄膜套，用7號(hào)絲線在A B C處結(jié)扎，再外套特制無(wú)毒醫(yī)用乳膠囊，如圖1。

圖1 肛門(mén)支撐吻合管構(gòu)造

1.2 一般資料 男18例，女9例，年齡35～78歲，平均55.7歲；腫瘤距肛緣5.8～3.5cm，粘液腺癌3例，中分化腺癌12例，高分化腺癌9例，低分化腺癌3例，無(wú)肛提肌及盆腔淋巴轉(zhuǎn)移。

1.3 術(shù)式 在直腸全系膜（TME）切除基礎(chǔ)上，淋巴清掃與Miles術(shù)相同，距離腫瘤近側(cè)10～15cm切斷結(jié)腸。支撐吻合管置入結(jié)腸殘端內(nèi)約8cm，距斷端1cm處用7號(hào)絲線分別結(jié)扎和縫扎一道，將殘端固定在支撐管上，如圖2充分游離腫瘤下緣直腸距腫瘤下緣2～5cm處切斷直腸殘端切緣距齒狀線1～4cm下切緣術(shù)中冰凍細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)腫瘤浸潤(rùn)用絡(luò)合碘沖洗直腸殘端會(huì)陰部擴(kuò)肛4指，切斷遠(yuǎn)端直腸用4把組織鉗展開(kāi)直腸，顯露直腸或肛管，在距斷端1cm左右，從直腸腔內(nèi)進(jìn)針，用可吸收線均勻全層荷包縫合一周，用4號(hào)慕絲線在斷端間隔縫合，經(jīng)肛門(mén)托出支撐吻合管及近端結(jié)腸，用4號(hào)線間斷縫合直腸殘端與近端腸漿肌層，肛門(mén)側(cè)荷包縫合線與近端結(jié)腸結(jié)扎線的1cm部位相對(duì)收緊，使遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端盡可能外翻。如圖3。距離肛緣2cm部位切斷肛門(mén)支撐吻合管，用7號(hào)絲線縫合固定肛門(mén)支撐吻合管，在肛周皮膚上術(shù)后1 0天拆除固定結(jié)扎線，輕輕拔出吻合管，吻合口愈合。

圖2 肛門(mén)支撐管置于近端結(jié)腸

2 結(jié)果

27例全組無(wú)手術(shù)死亡及術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病理下切緣均為陰性。術(shù)后近期吻合口漏1例，發(fā)生率為3.7%，以局部引流，經(jīng)13～27 d治愈。術(shù)后無(wú)吻合口出血、吻合口回縮、吻合口狹窄、支撐吻合管脫岀及拔除困難、糞便阻塞性腸梗阻，術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目有肛門(mén)指診、血CE胸片、盆腔CT、肝臟B超。5年生存率和局部復(fù)發(fā)率分別為76.3%及6.25%。隨訪術(shù)后3個(gè)月時(shí)排便功能優(yōu)良率為，無(wú)完全性排便失禁。

圖3 切除腫瘤后的肛管，荷包縫合一周備吻合用

圖4 收緊荷包線，使近端結(jié)腸與肛管吻合，剪除多余支撐管

3 討論

Dixon完成第一例經(jīng)腹前切除旳直腸癌保留肛門(mén)手術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了直腸癌保肛手術(shù)，近年來(lái)低位直腸癌保肛手術(shù)達(dá)80 %～90%［3］，雙吻合器（DST）的應(yīng)用使低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率降低，增加了保留肛門(mén)的機(jī)會(huì)。。我們用支撐吻合管捆扎式經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸——直腸（肛管）吻合術(shù)，可以代替低位、超低位Dixon、park等術(shù)式。手術(shù)方法簡(jiǎn)單安全，易于推廣掌握，不殘留吻合釘?shù)犬愇?，術(shù)后排便功能良好。支撐吻合管還具有擴(kuò)張、止血、減壓、引流防止吻合口漏、狹窄等作用。近年來(lái)，許多證據(jù)支持TME的手術(shù)方法可以減少局部復(fù)發(fā)率，但全直腸系膜切除可以增加保肛手術(shù)吻合口漏發(fā)生率。支撐吻合管捆扎法進(jìn)行吻合后，支撐吻合管擠壓使骶前間隙變小，減少盆腔積液和使吻合口周?chē)M織和盆底肌肉愈合，近段結(jié)腸在支撐吻合管擠壓下與直腸肌鞘緊密接觸，形成二個(gè)平面的愈合，減少吻合口漏的可能。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，用支撐吻合管捆扎法，對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)是一種安全可行的手術(shù)技術(shù)，可以完成低位超低位的結(jié)－直腸（肛管）手術(shù)。在雙吻合器技術(shù)進(jìn)行超低位吻合失敗情況下，支撐捆扎法可以作為良好的替代補(bǔ)救措施進(jìn)行低位直腸癌保肛手。在TME手術(shù)基礎(chǔ)上用支撐吻合管捆扎法進(jìn)行保留肛門(mén)括約肌不增加吻合口漏發(fā)生率，不需要預(yù)防性回腸或結(jié)腸造口。手術(shù)方法易于推廣，不游離肛側(cè)腸管保留部分盆神經(jīng)支配，不殘留吻合釘?shù)犬愇?，保持術(shù)后排便功能，腸管開(kāi)放吻合改為閉合吻合，防止污染術(shù)野。支撐吻合術(shù)手術(shù)操作容易，經(jīng)濟(jì)安全性高，適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］韓方海，張肇達(dá)，詹文華，何裕隆.腸癌保肛手術(shù).2009、2.

［2］高宏凱，韓方海.支撐捆扎法超低位前切除結(jié)腸－直腸／肛管吻合術(shù)210例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2008，19（3）：251－253.

［3］Willis S，Schumpelick V.Reconstructive surgery after anterior resection of the rectum.Der Chirurg；Zeitschrift Fur Alle Gebiete Der Operativen Medizen，2004，75（1）.

SUN Gan－ming
Xin Gan Xian peoples hospital，Jian City，Jiangxi Province，Xingan 331300，China

Summary of supporting anal strapping method applied in radical surgery for low rectal cancer.Methods 27 cases of radical resection of lower rectal cancer and anal support strappingmethod of digestive tract reconstruction27 cases of radical resection of lower rectal cancer and anal support strappingmethod of digestive tract reconstructionResults27 cases of severe comp lications in the whole group withoutmortality and，quick frozen without stump in CA，no anastomotic fistula，perianal infection of 1（3.7 total），anastomotic Chu blood，none of the narrow，5－year survival rate of 75.3%and 6.25%，rear function is fine，no fecal incontinenceConclusions Anal support strappingmethod in rows in the radical resection of lower rectal cancer incidence of fistula，stricture of anus anastomosis.

The low rectal cancer；Anus Anus；Anal support strappingmethod；The low rectal cancer

R735.3＋7

A

1007－8517（2013）19－0021－02

2013.08.15）