張玉嬋 丁俊蓉

湖南省張家界市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 張家界 427000

截癱 (paraplegia)指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)脊髓損傷之后，造成相應(yīng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)功能的損害或喪失。截癱患者上肢功能保留，根據(jù)相應(yīng)的損傷平面，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。原因以高空墜落最多占41.31%，車禍次之占21.81%，打擊傷、砸傷占16.7%，高坡跌下或滑倒占14.6%，運(yùn)動(dòng)損傷占2.78%[1]。后期死亡主要原因是并發(fā)癥，最主要是壓瘡并發(fā)敗血癥及尿路感染，其次為呼吸系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥。在醫(yī)院內(nèi)施行康復(fù)治療及護(hù)理?xiàng)l件好，但病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期住院患者家庭一般難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，許多家庭選擇院外康復(fù)，其康復(fù)護(hù)理的措施正確與否，直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量[2]。研究通過(guò)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇2010年至2012年院外康復(fù)的截癱患者61例為研究對(duì)象，其中男45例，女16例，年齡18～70歲，平均40.3歲。均為外傷所致，受傷時(shí)間1～4個(gè)月。所有患者均行骨折復(fù)位并減壓內(nèi)固定術(shù)，已過(guò)疾病急性期，均有不同程度的肢體功能障礙，大小便失禁，生活不能自理，由于社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等各方面原因，要求院外康復(fù)治療。將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組 (31例)及對(duì)照組 (30例)。兩組性別、年齡、損傷部位、ASIA分級(jí)(脊髓損傷程度、神經(jīng)功能)[2]等方面的差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理并于出院前1天對(duì)照組予以一般出院指導(dǎo)。觀察組于住院期間對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，出院前1天制定家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃并給予實(shí)施，即每周進(jìn)行電話回訪1次，每半個(gè)月復(fù)診1次，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案;出院后3個(gè)月，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率 (包括壓瘡、泌尿系感染、肺部感染、便秘、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等)。

1.3 家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的具體方法

1.3.1 心理護(hù)理 患者大多數(shù)是突然受到意外傷害，思想沒(méi)有準(zhǔn)備，嚴(yán)重傷殘使患者情緒悲觀，家屬應(yīng)該主動(dòng)與患者談心、安慰、鼓勵(lì)患者，使其保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2 合理體位 ①患者絕對(duì)平臥硬板床 (并非指絕對(duì)的硬板，而是指彈性較小，平臥側(cè)臥時(shí)脊柱不彎曲的床墊)，如截癱位置比較高，則應(yīng)選擇彈性好的床墊墊在硬質(zhì)床上，甚至根據(jù)需要選用充氣床墊，以分散身體各部位所受壓力，避免褥瘡的發(fā)生。同時(shí)使用彈性軟墊等保持截癱肢體功能位，病情穩(wěn)定后，應(yīng)經(jīng)常更換體位，每2h翻身1次，體位改變以左右側(cè)位及平臥相結(jié)合;②體位轉(zhuǎn)移變化時(shí)，還應(yīng)該注意體位低血壓 (直立性低血壓)，直立性低血壓發(fā)生時(shí)立即恢復(fù)患者仰臥位或?qū)⑤喴魏笱鲎兂深^低位，癥狀很快消失，如無(wú)他人協(xié)助時(shí)，患者可自行向前屈曲上身，使頭部盡量貼近雙膝，以改善腦部的血液供應(yīng)。

1.3.3 褥瘡的預(yù)防及護(hù)理 ①定時(shí)翻身:每2h翻身1次，仔細(xì)觀察，如果受壓部位壓紅15min不褪色，可每1h翻身1次;②坐位時(shí)壓迫的緩解:乘輪椅患者應(yīng)30min臀部除壓一次，每次不少于30秒，即最多每30min，通過(guò)上身左右的傾斜，使左右側(cè)臀部交換輪流承受體重;③清潔衛(wèi)生:衣服、褲子、床單、被罩應(yīng)勤更換，弄臟、弄濕后應(yīng)立即更換，每日為患者擦澡，水溫40℃左右為宜，衣、褲應(yīng)寬松，質(zhì)地柔軟。選擇使用透氣性能好的坐墊和床墊。

1.3.4 尿潴留及尿失禁的護(hù)理 脊柱骨折合并截癱患者，多有排尿機(jī)能的改變，膀胱失去收縮功能，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁。應(yīng)在無(wú)菌操作下，行留置導(dǎo)尿。每日定時(shí)開(kāi)放尿管，記錄尿量。每天沖洗膀胱，0.02%呋喃西林，或生理鹽水+慶大霉素，定期更換尿管，防止逆行感染，鼓勵(lì)患者多飲水 (2500～3000)ml，預(yù)防泌尿系感染。

1.3.5 排便護(hù)理 ①排便前訓(xùn)練患者順時(shí)針按摩腹部，增加腹壓以利糞便排出;②可以每天清晨排便前空腹飲涼開(kāi)水1杯，以刺激胃腸道，增加腸蠕動(dòng);若便秘，排便前可給開(kāi)塞露。便秘嚴(yán)重的患者應(yīng)去醫(yī)院做少量低壓肥皂水灌腸;③必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，服用緩瀉劑，如大黃、潘瀉葉泡水服。

1.3.6 體溫異常的護(hù)理 脊柱截癱可致植物神經(jīng)紊亂，導(dǎo)致高熱，應(yīng)密切觀察生命體征。體溫高時(shí)，進(jìn)行物理降溫:如溫水擦浴、酒精擦浴、頭枕冰袋，必要時(shí)給予藥物治療。應(yīng)注意保暖。保持水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。

1.3.7 間歇性導(dǎo)尿的操作 ①患者半臥位或坐位，肥皂洗凈雙手，0.02%碘伏消毒會(huì)陰;女性患者可借助鏡子完成導(dǎo)尿;②導(dǎo)尿時(shí)尿管應(yīng)充分潤(rùn)滑，動(dòng)作輕柔避免損失尿道黏膜;③按照專業(yè)人員要求，或?qū)?～6h/次，每次導(dǎo)尿量不超過(guò)500ml。導(dǎo)尿后不應(yīng)立即拔除尿管，應(yīng)屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，使膀胱徹底排空;④患者自己排尿要注意測(cè)量殘余尿量，根據(jù)殘余尿量修訂導(dǎo)尿間隔時(shí)間;⑤定期留取尿標(biāo)本做常規(guī)檢查，患者如有發(fā)熱、腰痛、膿尿、血尿應(yīng)去醫(yī)院診治。

1.3.8 日常生活能力的練習(xí) 加強(qiáng)日常生活動(dòng)作包括進(jìn)食、更衣、寫(xiě)字、修飾、使用輪椅、使用廁所等指導(dǎo)訓(xùn)練，滿足患者的基本生活需要，增加患者及家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的信心。

1.3.9 運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù) 設(shè)定適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練目標(biāo)，盡可能幫助患者恢復(fù)行動(dòng)及生活自理能力，減輕殘障。住院期間及復(fù)診時(shí)在康復(fù)專業(yè)主管護(hù)師的指導(dǎo)下，在家屬的幫助下進(jìn)行上肢和腹背肌力訓(xùn)練，以增加平衡和協(xié)調(diào)功能，為移動(dòng)及步行創(chuàng)造條件。并可使用支具固定膝關(guān)節(jié)進(jìn)行站立練習(xí)，可在桌邊、窗臺(tái)邊進(jìn)行或扶拐進(jìn)行。站立平衡達(dá)到后，指導(dǎo)患者進(jìn)行原地踏步練習(xí)及步行練習(xí)。功能訓(xùn)練時(shí)要循序漸進(jìn)，并要適當(dāng)保護(hù)，使患者有充分的安全感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (n)和百分比 (%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1示，觀察組肺部感染、便秘、肌肉萎縮發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性 (P＜0.05);關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低有顯著差異性 (P＜0.01)。提示，實(shí)施家庭康復(fù)護(hù)理可有效減少肺部感染、便秘、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，以關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率減少最明顯。壓瘡并發(fā)癥、繼發(fā)泌尿系感染的發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)顯著性意義可能與樣本較小及發(fā)生率低有關(guān)。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n，%)

3 討論

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下截癱患者的生活質(zhì)量大大改善，基于經(jīng)濟(jì)、家庭、社會(huì)等原因，家庭康復(fù)護(hù)理逐漸興起。所謂家庭康復(fù)護(hù)理，是根據(jù)患者家庭條件，患者自己主動(dòng)護(hù)理和在專業(yè)人員指導(dǎo)下和患者家屬一起制定可行康復(fù)計(jì)劃和防止并發(fā)癥發(fā)生的措施，家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練的步驟及方法。簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，為患者培養(yǎng)了永久性的家庭護(hù)理人員。

外傷性截癱患者由于突如其來(lái)的變故，使患者難以承受，常表現(xiàn)為緊張、焦慮、煩躁不安、悲觀失望，甚至自殺傾向。因此心里護(hù)理很重要，健康的心理，穩(wěn)定的心態(tài)使患者能逐漸接受現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待自身疾病，積極治療，從而取得良好的效果[3，4]。

截癱患者恢復(fù)期由于長(zhǎng)期臥床，處于被動(dòng)體位，活動(dòng)受限，營(yíng)養(yǎng)吸收差，機(jī)體免疫力下降，容易出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)用抗生素和加強(qiáng)護(hù)理可有效控制肺部感染。

由于長(zhǎng)期臥床身體局部組織長(zhǎng)期受壓，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，被動(dòng)體位使血液循環(huán)障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和組織壞死，形成壓瘡;定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防壓瘡[5]。

外傷性截癱患者，常伴膀胱收縮功能障礙，出現(xiàn)尿潴留，常留置導(dǎo)尿管或清潔導(dǎo)尿，需采取護(hù)理措施，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行清潔導(dǎo)尿培訓(xùn)，防止泌尿系感染的發(fā)生[6]。

截癱患者常伴便秘，適當(dāng)?shù)呐疟阌?xùn)練及藥物可促大便通暢[7]。

臥床日久，肢體廢用而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，需系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮的發(fā)生。

研究通過(guò)對(duì)家屬及患者進(jìn)行院外健康教育康復(fù)指導(dǎo)，通過(guò)電話回訪及復(fù)診，使患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，家屬學(xué)會(huì)防止并發(fā)癥的發(fā)生并協(xié)助患者進(jìn)行訓(xùn)練，觀察組與對(duì)照組相比，并發(fā)癥發(fā)生率減少，使患者提高日常生活能力，改善生存質(zhì)量，盡早回歸社會(huì)，取得良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

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