費 駿 賴 震 石仕元 沈 健 魏 威

浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科 杭州 310003

兩種術式治療胸椎結核的對照研究

費 駿 賴 震 石仕元 沈 健 魏 威

浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科 杭州 310003

胸椎結核 病灶清除 脊椎融合術 內固定

胸椎結核是最常見的骨關節(jié)結核之一，后期常引起脊髓受壓導致患者截癱，具有較高的致殘率。胸椎結核可采用多種手術方式進行治療[1]。我院對61例胸椎結核患者分別采用經胸腔一期病灶清除植骨融合鈦板內固定和經肋橫突入路病灶清除植骨加后路椎弓根螺釘內固定兩種手術方式進行治療，現報道如下。

1 臨床資料

本組61例胸椎結核患者按手術方式不同分為兩組，A組26例，男16例，女10例，年齡18～54歲，平均38.6歲；病程3～18個月，平均7.5個月；T7-85例，T8-98例，T9-106例，T10-115例，T9-112例；伴不全癱12例，其中Frankel分級：B級2例，C級4例，D級6例；脊柱后凸Cobb角為15～32度，平均20.5度。B組35例，男22例，女13例；年齡17～72歲，平均43.5歲；病程3～20個月，平均10.6個月；T7-85例，T8-98例，T9-105例，T10-119例，T7-93例，T9-115例；伴不全癱16例，其中Frankel分級：C級7例，D級9例；脊柱后凸Cobb角為17～35度，平均24.5度。所有患者均有不同程度的發(fā)熱、消瘦等結核中毒癥狀及局部疼痛，血沉25～115mm/h，平均82.7mm/h。術前均進行X線、CT重建及MRI檢查，均有不同程度的椎體及椎間盤破壞、椎旁膿腫。

2 治療方法

2.1 術前準備 入院后完善各項常規(guī)檢查排除手術禁忌癥，予以HRZE（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）化療方案常規(guī)進行3周以上的抗癆治療，每周復查肝腎功能、血常規(guī)及血沉，積極防治藥物不良反應，糾正全身營養(yǎng)不良狀況，提高患者的手術耐受性。如經3～4周正規(guī)抗結核藥物治療后，無體溫升高、貧血、營養(yǎng)不良等情況，血沉較治療前有明顯下降可安排手術。如截癱癥狀快速發(fā)展時則應盡快手術。

2.2 手術方法 A組采用經胸腔一期病灶清除植骨融合鈦板內固定術。氣管插管全身麻醉，取相對膿腫較大，骨質破壞嚴重的對側臥位，腋、腰下墊枕，妥善固定，截除病椎上一肋骨入胸，用開胸器撐開胸腔，游離粘連胸膜，用棉墊推開肺臟，充分顯露膿腫。用5mL注射器穿刺，證實膿液，切開膿腫。用吸引器吸盡稀薄膿液，沿縱軸徹底打開膿腔（注意此過程中需要結扎病椎椎動、靜脈，充分顯露膿腔）。用刮勺徹底清除膿腔內干酪樣壞死組織、壞死椎間盤及死骨。用骨鑿切除硬化、壞死、增生的骨質至上、下椎體健康骨質，見椎體松質骨創(chuàng)面有新鮮滲血。取同側髂骨，校正后凸畸形后，植骨。選擇適當長度的胸椎前路鈦板固定。反復沖洗膿腔及胸腔，用明膠海綿包裹鏈霉素粉置入病灶周圍。放置胸腔閉式引流管，術畢。

B組經肋橫突入路病灶清除植骨加后路椎弓根螺釘內固定術。氣管插管全身麻醉，俯臥位。后正中縱弧形切口，弧線頂位于病椎肋橫突關節(jié)外側。牽開皮瓣后，切開深筋膜，沿棘突剝離豎脊肌，顯露椎板和關節(jié)突。在“C”型臂監(jiān)視下按常規(guī)置入椎弓根螺釘，利用椎弓根內固定系統(tǒng)的撐開原理緩慢矯正后凸畸形。固定完成后縫合豎脊肌及深筋膜。切除病灶較大側橫突，剝離病椎節(jié)段肋骨上的軟組織，距后正中線8cm處剪斷肋骨，切斷肋橫突韌帶，取出肋骨近端。緊貼椎體骨面鈍性剝離椎體上的壁層胸膜，注意保護胸膜及肋間血管神經叢。暴露病椎及椎間盤，吸凈病灶膿液。用髓核鉗及長柄刮匙深入病灶內，刮除干酪樣物質和死骨，徹底切除病變組織直至露出健康骨創(chuàng)面，并進行脊髓減壓。用切下的肋骨或自體髂骨在骨缺損區(qū)植骨。大量異煙肼稀釋液沖洗病灶，并用明膠海綿包裹鏈霉素粉置入病灶周圍。術后留置乳膠引流管一根。緊密縫合關閉切口。

2.3 術后處理 保持引流管引流通暢，術后48～72h拔除引流管。截癱患者早期行脫水消腫治療。術后3周佩帶背心支具下床行走，支具佩帶時間4～6個月。術后抗結核化療持續(xù)18個月，前4個月仍予以HRZE抗癆，第5個月開始停吡嗪酰胺。術后每周復查血常規(guī)、血沉和肝腎功能，4周后每月復查1次，停藥后每3個月復查1次。其間繼續(xù)支持護肝治療，如發(fā)現肝功能異常、白細胞減少等藥物不良反應，應及時調整抗癆方案，對癥治療。每3個月復查病變部位X線片及CT，觀察植骨融合情況。

3 治療結果

3.1 兩組治療情況比較 兩組手術時間、出血量和平均后凸畸形矯正度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況比較

兩組術中均未發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥，切口均Ⅰ期愈合。全部病例隨訪1.5～3年，平均1.8年。隨訪期間有6例患者發(fā)生藥物性肝損，予以加強護肝治療，停利福平改服利福噴丁繼續(xù)抗癆治療，后肝功能逐漸恢復。A組有術后出現胸腔積液6例，對癥治療后積液消失，遺留有輕度肺不張2例。螺釘松動2例，植骨塊輕度移位，予以臥床制動后未出現并發(fā)癥，植骨塊融合。術后融合節(jié)段后凸角平均矯正6.5度，所有病例均未發(fā)生結核復發(fā)。B組胸椎結核全部治愈，無內固定松動及植骨移位等并發(fā)癥，術后融合節(jié)段后凸角平均矯正14.5度。所有患者術后3～6個月血沉降至正常。術后2年復查胸椎X線片，后凸矯正度無明顯丟失。兩組不全癱患者經手術后神經功能均有明顯改善。

3.2 兩組治療前后脊髓功能Frankel分級改善情況 A組術前Frankel分級B級2例，術后D、E級各1例；C級4例，術后D級1例，E級3例；D級6例，術后為E級6例。B組術前Frankel C級7例，術后D級2例，E級5例；D級9例，術后均為E級。

4 討論

胸椎結核的發(fā)生率僅次于腰椎結核，是最常見的骨關節(jié)結核之一，后期易發(fā)生脊髓損傷，具有較高的致殘率。早期診斷，足量、足療程的聯合抗癆治療是決定胸椎結核最終預后的關鍵。但對于已經出現明顯的骨質破壞、死骨形成、椎旁膿腫、脊柱后凸畸形、脊髓神經受損的患者，僅僅依靠藥物治療難以達到滿意的療效，手術仍然是非常重要的治療手段。如何選擇適當的時機，采用最佳的手術方案進行徹底的病灶清除、解除脊髓神經的壓迫、糾正后凸畸形并重建脊柱的穩(wěn)定是胸椎結核手術治療的核心內容。

4.1 術前抗癆與手術時機 結核病屬于特異性的感染性疾病，積極有效地術前抗癆對手術成敗具有非常重要的意義。對未出現截癱的患者，術前常規(guī)予以三周以上的HRZE（利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）方案四聯抗癆。通過術前抗癆，多數患者膿腫得到控制，疼痛減輕，并可能有好轉的趨勢，提示機體抵抗力及藥物作用使病情得以控制，為手術創(chuàng)造了良好的時機。筆者認為，術前抗癆的目的：①驗證抗癆方案的安全性和有效性，為術后長期抗癆治療提供依據；②有效地控制結核感染，減少術后發(fā)生結核擴散和復發(fā)的風險。血沉作為評估結核療效的指標，許多作者認為術前需降至40或60mm/h[2-3]以下。在臨床上，筆者發(fā)現雖然大多數患者通過抗癆治療均可以達到這個要求，但也有部分患者抗癆治療后，血沉雖較用藥前有明顯下降，但一直不能降至60mm/h以下。筆者認為用藥后血沉能降至多少的數值存在個體的差異，如患者病灶較大，膿腫及死骨較多，血沉并不一定能夠降至理想的程度。如患者用藥后血沉出現明顯下降即驗證了抗癆藥物的有效性，所以，用藥前后血沉動態(tài)變化的意義應大于血沉的絕對數值。

對截癱進行性加重的患者，有學者[4]認為，血沉未降至正?；蚧熚礉M4周時行手術治療也是可行的。筆者認為，對于截癱癥狀進行性加重或化療后無明顯改善以及化療中出現截癱的患者，其病變往往為活動期，病灶進展快，不經手術清除病灶，血沉很難下降，而脊髓損傷治療越早，效果越好，不應拘泥于常規(guī)，為了提高截癱恢復率及最大限度地改善截癱評級，只要沒有明顯的手術禁忌證，應盡早行手術治療。

4.2 經胸入路的優(yōu)缺點 該術式主要優(yōu)點是采用經胸腔入路，具有良好的術野，充分地顯露結核病灶局部，進行通過一個切口完成徹底的病灶清除、脊髓減壓、椎體間植骨融合及內固定重建穩(wěn)定等手術操作，由于視野清楚，操作空間較大，術中損傷重要血管及脊髓的風險相對減小，對于治療病變節(jié)段較少的脊柱結核是安全及有效的[5]。缺點：①經胸腔入路增加了結核桿菌污染胸膜腔的機會；②如患者有嚴重胸膜粘連，術中暴露時可能會損傷肺葉；③上胸椎由于有肩胛骨阻擋，手術暴露欠佳，操作困難；④經胸手術會干擾呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，且術后并發(fā)癥較多，管理難度大；⑤如病變節(jié)段較多，前路固定的力學穩(wěn)定性會相應減弱。

4.3 經肋橫突入路病灶清除并后路固定術的優(yōu)缺點 該術式主要優(yōu)點：①經肋橫突入路較前路手術創(chuàng)傷小，不通過胸膜腔，術后并發(fā)癥較少；②經椎弓根后路內固定較前路堅強，其撐開作用能夠有效地矯正短節(jié)段后凸畸形。本組35例患者后凸畸形矯正滿意，平均矯正14.5度，明顯優(yōu)于前路手術者，兩者具有顯著性差異；③允許長節(jié)段固定，可應用于椎體病灶累及超過4個、患者的營養(yǎng)狀況比較差、或者結核位于頸胸交接部位或上胸椎、以及跳躍性脊柱結核等。主要缺點：①由于經肋橫突入路手術視野較小，不能直視重要血管及硬膜囊，在暴露、減壓時會增加損傷血管及脊髓的風險；②切口對側的病灶難以徹底清除。4.4 手術方式選擇原則 經胸腔前路病灶清除植骨融合內固定手術適用于：患者年齡較輕；全身情況較好；無嚴重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)基礎疾病；病變節(jié)段在3個以下，后凸畸形較輕，脊髓壓迫主要來自前方的患者。經肋橫突入路結核病灶清除植骨后路椎弓根內固定術適用于以單側脊髓受壓為主的病例[6]，對于上胸椎結核、病變節(jié)段較多、后凸畸形較重以及全身情況較差的老年胸椎結核患者可優(yōu)先考慮。

總之，對于胸椎結核手術方案的選擇應綜合分析患者病程長短、病損節(jié)段的部位、數目、病損程度以及患者年齡、體質、對手術耐受性等諸多因素，在能夠充分獲得手術療效的前提下，選擇手術創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少的術式。

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［3］徐躍根，楊亞東，劉師良.后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結核［J］.中國骨傷，2009，22（12）：938-940.

［4］劉繼軍，劉夏君，左春光，等.經胸一期病灶清除植骨融合內固定術治療胸椎結核［J］.臨床骨科雜志，2010，13（5）：481-483.

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2012-10-23