龍華 葉文明 麥偉

股骨近端骨折是最常見的、需要手術(shù)治療的骨折之一。由于它多見于老年人，而這種人群通常合并有其他系統(tǒng)疾病，術(shù)前需完善相當多的術(shù)前檢查，術(shù)前準備時間較長。盡管年輕患者相對少見，但是年輕患者的術(shù)前準備時間可能比老年患者需要的更長，因為年輕患者多為高能量損傷引起［1］，常會合并其他致命傷，需待病情平穩(wěn)后才可行股骨近端骨折手術(shù)。所以，術(shù)前如何有效緩解患者患肢的疼痛將會十分重要。

臨床上普遍認為牽引能有效緩解患者術(shù)前疼痛，所以皮膚牽引成了股骨近端骨折常規(guī)術(shù)前治療手段?；颊邚娜朐浩?，患肢就進行皮膚牽引直到手術(shù)當天才解除牽引裝置。曾有研究表明，皮膚牽引并未能如期望中那么有效緩解患者術(shù)前疼痛，所以患者才常常主動要求加用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物［2-5］。盡管如此，臨床上作者仍然堅持在使用皮膚牽引，因為作者要讓患者知道作者已經(jīng)采取了積極措施來控制疼痛和固定骨折，并非只是單純在等待手術(shù)時機。

Resch等人［6］的研究發(fā)現(xiàn)在安裝了皮膚牽引裝置后，患者的疼痛能得到明顯緩解，但是他們也同時表示皮膚引起裝置到底是起到了安慰劑的作用還是確實能緩解疼痛，這個尚無法下定論，因為那些不安裝牽引裝置的患者，僅僅是用枕頭墊高患肢也能有效緩解疼痛。盡管很多研究都說明術(shù)前應(yīng)用牽引是弊大于利，但是到目前為止仍沒有相關(guān)研究對牽引的潛在優(yōu)點及其安慰劑作用進行合理評估。所以，作者設(shè)計了一組病例是只安裝皮膚牽引裝置，并不加載重量進行牽引，以此來評估其安慰劑作用。

1 資料與方法

作者為這個研究選取了108例符合標準的股骨近端骨折的病例，平均年齡為 70.4歲(19～82歲)，其中女性占66.7%，男性占33.3%(表1)。本研究經(jīng)過患者及家屬知情同意，并通過倫理道德論證。這108個病例被隨機分成A、B、C三個組，對A組病例進行術(shù)前皮膚牽引，重量為2公斤，并用一枕頭稍墊高患肢。A組中包括20例為股骨粗隆間骨折(AO分型:A1型10例，A2型8例，A3型2例)，以及16例股骨頸骨折(GardenⅢ型9例，GardenⅣ型7例)。B組是安慰劑組，作者給這組患者安裝了引起裝置，但是并沒有加載任何重量牽引，而且作者同樣在這組病例的患肢下方墊一枕頭。B組中包括20例為股骨粗隆間骨折(AO分型:A1型12例，A2型7例，A3型1例)，以及16例股骨頸骨折(GardenⅢ型8例，GardenⅣ型8例)。對于C組病例，作者只用枕頭墊高患肢，并沒有安裝牽引裝置。B組中包括21例為股骨粗隆間骨折(AO分型:A1型12例，A2型8例，A3型1例)，以及15例股骨頸骨折(GardenⅢ型7例，GardenⅣ型8例)。各組間病例的年齡、性別、骨折類型及術(shù)前準備時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。各組病例術(shù)前均給予抗血栓形成治療，而且也常規(guī)給予對乙酰氨基酚片口服。疼痛的評估作者采用VAS評分(無痛為0分，最痛為10分)，分別在各個組處理前15min，處理后1 h，4 h及12 h進行評估。組內(nèi)及組間的比較作者分別采用重復(fù)測量方差分析以及圖凱檢驗法(Tukey honestly significant difference(HSD)test)，以P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的標準。

表1 研究病例的一般資料

表2 研究病例的VAS評分及每天需要鎮(zhèn)痛藥劑量()

表2 研究病例的VAS評分及每天需要鎮(zhèn)痛藥劑量()

注:*A組為2千克重量牽引組;B組為只安裝牽引裝置組;C組為只用枕頭墊高組

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2 結(jié)果

在各組采取相應(yīng)處理前，其測得的VAS評分并差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組內(nèi)比較顯示各個組進行相應(yīng)的處理后較處理前疼痛緩解情況具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較顯示B組較其余兩組能更有效地控制疼痛，這種差異也是有統(tǒng)計學(xué)意義的(P＜0.05)，而且這組病例需要使用的鎮(zhèn)痛藥較另外兩組更少。

3 討論

股骨近端骨折術(shù)前進行皮膚牽引作為常規(guī)治療已應(yīng)用于臨床許久，我們的外科學(xué)教材也將其作為一種術(shù)前復(fù)位并固定骨折端，緩解疼痛的措施進行介紹。然而，近年來很多研究相繼表明股骨近端骨折術(shù)前牽引并未能起到有效的緩解疼痛作用［7］。因此，部分骨科醫(yī)師放棄使用皮膚牽引，只用一個枕頭墊高患肢。這種做法并沒有錯，但是給患者造成一種錯覺就是醫(yī)生對其不夠重視，沒針對其病情采取積極的處理，所以患者往往會主動要求更多的鎮(zhèn)痛藥物緩解患肢的疼痛。

曾有相關(guān)研究表明，使用皮膚牽引與使用枕頭墊高患肢對緩解患者的術(shù)前疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至有些研究發(fā)現(xiàn)用枕頭墊高患肢的效果反而比牽引更好［8］。在作者這個研究中，作者設(shè)置了一組病例是只安裝了牽引裝置，但是并不加載任何牽引重量，從研究結(jié)果來看，這個組在緩解患者疼痛的效果上確實比另外兩組好。據(jù)作者分析，這種差異主要是由兩種因素引起。首先，這組病例可以讓患肢處于半屈曲外旋位，這種姿勢較牽引時患肢完全伸直的體位更能緩解疼痛。因為其相對降低了髖關(guān)節(jié)的囊內(nèi)壓力，減少對局部神經(jīng)末梢的刺激。其次，也是最重要的是這組方法的安慰劑作用，因為從研究結(jié)果來看，其緩解疼痛的效果不但比牽引組好，而且也比只用枕頭墊高患肢組好，這就不能只用上述的觀點來解釋這種現(xiàn)象。

Resch也在其研究報告中強調(diào)其需要更多的隨機調(diào)查才能確認到底是牽引本身有緩解患肢疼痛的作用還是牽引具有安慰劑的作用。但是不管如何，牽引作為一種股骨近端骨折的常規(guī)術(shù)前處理措施，近年來其弊端也相繼被報道［9，10］，其中報道最多的弊端為牽引患者出現(xiàn)壓瘡。因做了牽引的患者多無法活動患肢，甚至無法翻身等，在受壓的骶尾部及外踝等處就容易形成壓瘡，這無疑延長了患者住院的時間，也增加了感染的風(fēng)險。另外一個報道較多的并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓形成。加載重量的牽引使下肢無法活動，下肢靜脈失去肌肉的“泵作用”，常使靜脈內(nèi)血液淤積形成血栓，這對患者來說將是致命的，作者也在這方面得過許多血的教訓(xùn)。作者還經(jīng)?？吹降牟l(fā)癥有患肢的神經(jīng)失用癥。在作者研究的病例中，A組病例有2例出現(xiàn)壓瘡，1例病例出現(xiàn)神經(jīng)失用癥。其余兩組均沒有出現(xiàn)這種并發(fā)癥。

總而言之，我們已經(jīng)逐漸認識到對股骨近端骨折行牽引治療并未能有效緩解患者的疼痛，反而會引起多種并發(fā)癥。而任何一種安全的、能使患肢處于半屈曲外旋位的措施都能有效緩解股骨近端骨折的術(shù)前疼痛，而且只安裝牽引裝置不加載牽引重量的方法還能起到安慰劑的效果。讓患者及家屬都能看到醫(yī)生正在采取積極措施來緩解他們的痛苦。

［1］王亦璁，田光磊，劉沂，等.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，1175.

［2］Anderson GH，Harper WM，Connoly CD，et al.Preoperative skin traction for fractures of the proximal femur.A randomised prospective trial.J Bone Joint Surg B，1993，75(55):794-796.

［3］Yip DHK，Chan CF，Chiu PK，et al.Why are we still using preoperative skin traction for hip fractures?.Int Orthop，2002，26(6):361-364.

［4］Jerre R，Doshe A，Karlsson J.Preoperative skin traction in patients with hip fractures is not useful.Clin Orthop Relat Res，2000(378):169-173.

［5］Parker MJ，Handoll HH.Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults.Cochrane Database Syst Rev，2006(3)CD000168.

［6］Resch S，Thorngren KG.Preoperative traction for hip fracture:A randomized comparison between skin and skeletal traction in 78 patients.Acta Orthop Scand，1998，69(3):277-279.

［7］Finsen V，Borset M，Buvik GE，et al.Preoperative traction in patients with hip fractures.Injury，1992，23(4):242-244.

［8］Resch S，Bj?rnetoft B，Thorngren KG.Preoperative skin traction or pillow nursing in hip fractures:a prospective，randomized study in 123 patients.Disabil Rehabil，2005，27(18-19):1191-1195.

［9］Koval KJ.Preoperative skin traction was not useful for hip fractures.J Bone Joint Surg Am，2001，83(2):303.

［10］Shabat S，Gepstein R，Mann G，et al.Deep skin slough following skin traction for hip fractures.J Tissue Viability，2002，12(3):108-112.