蔡邦 王振英

腺樣體肥大是兒童常見病和多發(fā)病，是引起小兒分泌性中耳炎的重要病因［1］，若治療不當可能導致永久性聽力損失，影響兒童的言語和智力發(fā)育。目前，對于兒童分泌性中耳炎合并腺樣體肥大的治療方法臨床常采用腺樣體切除加鼓膜置管術，但鼓膜置管存在脫管、耳漏、鼓膜穿孔等風險。而同時，目前也有在腺樣體切除的同時行鼓膜穿刺抽液并以類固醇激素灌洗治療該病。為探討這兩種方法的治療效果，現(xiàn)將近年來我院采用腺樣體切除同時行鼓膜穿刺灌洗或鼓膜置管術治療67例109耳分泌性中耳炎合并腺樣體肥大患兒的臨床資料及療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008～2011年在我科住院的腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒67例為研究對象，其中男40例，女27例，年齡為4～10歲。所有患兒均無耳聾家族史，無藥物致聾史及長期噪聲接觸史，鼓室導抗圖為B型，經(jīng)電子鼻咽鏡檢查，腺樣體均為Ⅲ度(堵塞后鼻孔51%以上)。所有患兒均經(jīng)藥物保守治療3個月效果不佳。術前將全部患兒隨機分為腺樣體切除加鼓膜穿刺組鼓膜穿刺組36例62耳和腺樣體切除加鼓膜置管術組37例47耳。

1.2 治療方法 67例患兒均在氣管插管全身麻醉下進行手術。用小兒導尿管吊起軟腭，以德國STORZ公司70°鼻內鏡經(jīng)口腔伸入鼻咽部，清晰暴露腺樣體。在視屏的視野范圍內操作，從下到上，從外向內以腺樣體切割器逐漸切除全部腺樣體，之后用生理鹽水紗條壓迫手術創(chuàng)面止血，若仍有出血，則用雙極電凝止血。鼓膜穿刺組在耳內鏡下行患耳鼓膜穿刺，吸凈鼓室內積液后，并以地塞米松注射液灌洗中耳腔，而鼓膜置管組在耳內鏡下于鼓膜緊張部前下方切開鼓膜，吸凈鼓室內分泌物，植入T型小號硅膠通氣管。兩組術后均常規(guī)抗感染治療，并用布地奈德鼻氣霧劑噴鼻治療2個月，并保持患耳干燥。

1.3 療效判斷標準 根據(jù)臨床表現(xiàn)、電耳鏡檢查以及聲異域抗結果綜合判斷療效。鼓膜穿刺組術后2個月復查鼓膜及聲導抗。鼓膜置管組于取管或脫管后1個月復查耳膜及聽力情況。療效評定標準［2］:治愈:癥狀消失，鼓膜標志清，純音聽閾氣骨導差縮小15dB以上或氣骨導差＜10 dB，鼓室導抗圖為A型。好轉:癥狀減輕，鼓膜標志正常或欠佳，純音聽閾氣骨導差縮小10 dB以上，鼓室導抗圖為A型或C型。無效:癥狀無改善，鼓膜內陷或標志不清，純音聽閾氣骨導差縮小10 dB以下，鼓室導抗圖為B型。治愈及好轉計為有效。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，各組間療效比較采用χ2檢驗。

2 結果

67例患兒手術均成功進行，鼓膜穿刺組和鼓膜置管組鼓膜穿刺組在術后2個月有效率與鼓膜置管組在拔管后1個月的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

耳數(shù) 治愈 好轉 無效 總有效率鼓膜穿刺組47 26 20 1 97.8%62 29 31 2 96.8%鼓膜置管組

3 討論

分泌性中耳炎是以傳導性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病腺樣體是人的免疫器官，咽淋巴環(huán)的一部分，兒童時期6～7歲最大，以后逐漸萎縮，而腺樣體肥大長期壓迫或堵塞咽鼓管咽口導致咽鼓管和中耳腔引流障礙可能是小兒分泌性中耳炎的主要原因之一。有研究表明，隨著腺體樣肥大程度的增加，分泌性中耳炎發(fā)病例數(shù)亦增加，Ⅲ度腺樣體肥大患兒中分泌性中耳炎發(fā)生率顯著高于Ⅱ度腺樣體肥大患兒［3］。由于小兒咽鼓管短，無弓形彎曲，與水平交角只有10°，且腭帆張肌薄弱，收縮力弱，故當腺樣體重度肥大時可直接壓迫咽鼓管咽口導致咽鼓管閉塞，同時，由于鼻后孔阻塞，鼻咽腔局部空氣壓力增高，使鼻咽部分泌物更易向咽鼓管反流，引發(fā)分泌性中耳炎。肥大的腺樣體引起分泌性中耳炎的機理主要有以下四點:a:咽鼓管的機械性阻塞或功能障礙。b:咽鼓管返流c:腺樣體是細菌的儲蓄池。d:腺樣體免疫異常，腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫，這種炎癥和水腫又導致咽鼓管功能紊亂而引起分泌性中耳炎［4］。因此切除腺樣體，解除了因腺樣體肥大原因引起的中耳炎因素，利于咽鼓管功能的恢復以及分泌性中耳炎的治療。而且同時行鼓膜穿刺抽液或置管能夠加快中耳內積液的排除以及炎癥的消退，鼓膜置通氣管能夠在短期內提高聽力水平，使中耳乳突腔內的積液得到持續(xù)引流，并且消除了中耳腔負壓狀態(tài)，使咽鼓管兩端壓力平衡時間更長，進一步使中耳功能以及咽鼓管功能逐漸恢復正常。但是鼓膜置管是一種創(chuàng)傷性治療手段，可引起耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、通氣管脫出及阻塞等并發(fā)癥［5］。若患兒不能很好配合，還需要二次麻醉取管增加了患兒的痛苦以及家長的負擔。鼓膜穿刺抽液操作簡單損傷小，手術風險低，同時避免了T管脫落再置以及堵塞沖洗等并發(fā)癥。在本例數(shù)據(jù)中，鼓膜穿刺組在腺樣體切除的基礎上加上鼓膜穿刺抽液后也取得了與鼓膜置管組相近的有效率，兩者間的差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果提示:對腺樣體肥大并分泌性中耳炎的患兒在腺樣體切除的前提下，鼓膜穿刺抽液并以地塞米松注射液灌洗與鼓膜置管療效相當，更是一種操作更為簡單、風險較低的治療措施。

［1］Petri S，Mattila V，Pekka JE，et al.Prevention of otitis media by adenoidectomy in children younger than 2 years.Arch Ot olaryngol Head Neck Surg，2003，129:163.

［2］鄒定堅.Goode-T型鼓膜通氣管治療分泌性中耳炎.中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7:114.

［3］王淑芬，王智楠，徐忠強.腺樣體肥大兒童分泌性中耳炎發(fā)生率及其影響因素分析.聽力學及言語疾病雜志，2012，20:129.

［4］李永奇.腺樣體切除術與兒童中耳炎.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科分冊，2001，25:139.

［5］Johnston LC，F(xiàn)eldmam HM，Paradise JL，et al.Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the aged of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tupe insertion in the first 3 years of life:a prospetive study incorporating a randomized chlinical trial.Pdeiatrics，2004，114:e58.