田春秀 張玉平

心動(dòng)過(guò)速性心肌病是由于持續(xù)或頻繁發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速引起心臟重構(gòu)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能異常，心動(dòng)過(guò)速及時(shí)根治后心肌重構(gòu)和心功能異?？梢圆糠只蛲耆孓D(zhuǎn)[1]。在2006年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)科學(xué)論述心肌病最新的定義和分類中已經(jīng)明確把心動(dòng)過(guò)速性心肌病定為獲得性原發(fā)性心肌病的一種類型[2]。但因其貌似頑固實(shí)為可治心力衰竭的一個(gè)常見(jiàn)原因，已引起廣泛關(guān)注，現(xiàn)將我科1 例心動(dòng)過(guò)速性心肌病經(jīng)射頻消融治愈報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，33 歲。主因“間斷心悸、氣短17年，加重伴惡心、嘔吐3 d”于2009年7月8日入院。17年前無(wú)明顯誘因自覺(jué)心悸、氣短，無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰。于外院行心電圖及超聲心動(dòng)圖，診斷：擴(kuò)張型心肌病，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速？4年前體力活動(dòng)明顯下降，間斷有上述癥狀發(fā)作。入院3 d前反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、氣短，伴惡心、嘔吐，心電圖：室性心動(dòng)過(guò)速。如圖1。既往無(wú)風(fēng)濕熱及心肌炎，無(wú)高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及糖尿病史，無(wú)飲酒史。入院體格檢查：血壓106/78 mmHg，平臥位，精神較差，雙肺呼吸音清，未聞及干濕!音。心界擴(kuò)大，心率141 次/min，可聞及奔馬律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未捫及。雙下肢中度水腫。心電圖：室性心動(dòng)過(guò)速。超聲心動(dòng)圖：全心擴(kuò)大，二、三尖瓣少量返流，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左心室收縮功能減退。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、控制心律失常對(duì)癥支持治療，癥狀明顯緩解。入院第8 d行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療：局部麻醉下穿刺右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈，將+極和四極電極導(dǎo)管分別送至冠狀靜脈竇、右室心尖部和希氏束(HIS)。作心室s1s1刺激，340 ms誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，未顯示偏心激動(dòng)現(xiàn)象，HIS逆A領(lǐng)先，排除旁路。經(jīng)右股動(dòng)脈送入消融導(dǎo)管到左室后下間隔部位，在此區(qū)域標(biāo)測(cè)竇性心律時(shí)左后分支電位，找到束支電位明顯處作為消融靶點(diǎn)，導(dǎo)管刺激發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，20 W消融20 s，心電圖出現(xiàn)：I導(dǎo)s波較消融前加深；III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的Q波，II、III導(dǎo)聯(lián)R波幅明顯升高；電軸右偏。如圖2。表示左后分支消融有效。再鞏固消融90 s，觀察15 min重復(fù)原誘發(fā)條件未誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，消融成功。分別于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年、2年院外隨訪，患者無(wú)心悸、氣短發(fā)作，維持竇性心律，復(fù)查超聲心動(dòng)圖，心臟大小完全恢復(fù)正常。如表1?；仡櫺栽\斷：心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

2 討論

心動(dòng)過(guò)速性心肌病是繼發(fā)于快速性心律失常并以心功能受損為突出臨床表現(xiàn)的心肌病。其最大特征是心律失常治愈或控制后心功能可以改善。本例患者由于長(zhǎng)期頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、引發(fā)心功能不全。經(jīng)射頻消融治療后，隨訪2年，心臟大小完全恢復(fù)正常，心功能明顯改善。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)各種快速性心律失常如房性、結(jié)性和室性心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)其持續(xù)發(fā)作均可致心動(dòng)過(guò)速性心肌病。上述心律失常每天發(fā)作持續(xù)超過(guò)總時(shí)間的10%～15%可以誘發(fā)心肌病[1]。

表1 改例心動(dòng)過(guò)速性心肌病患者的心臟情況（單位：mm）

臨床醫(yī)生針對(duì)有證據(jù)表明心室功能受損的患者需要考慮是否存在潛在的心律失常，可以避免患者病人被誤診為擴(kuò)張型心肌病。在臨床上，符合以下幾點(diǎn)可考慮為心動(dòng)過(guò)速性心肌病[3]：（1）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前左心室功能正常；（2）在頻繁或持續(xù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作后左心室功能進(jìn)行性損害，并可以排除其他導(dǎo)致心功能減退的因素；（3）心律失?；蛐氖衣士刂坪笮墓δ艿玫礁纳啤ＥR床診斷是根據(jù)發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和心力衰竭的時(shí)間順序，以及有效治療心動(dòng)過(guò)速后的心功能恢復(fù)程度來(lái)判定[4]。

心動(dòng)過(guò)速性心肌病臨床有效的治療方法主要有藥物和射頻消融兩種。射頻消融是目前治療快速性心律失常的最理想方法[4]。隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，其成功率逐漸提高、并發(fā)癥逐漸減少，安全有效且能根治。對(duì)折返性室上性心動(dòng)過(guò)速根治成功率達(dá)97.8% 特發(fā)性室速達(dá)92.7%[5]。國(guó)內(nèi)外先后報(bào)道心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病行射頻消融后心臟形態(tài)和心功能得以逆轉(zhuǎn)[6-7]。也有研究表明心動(dòng)過(guò)速終止2 周后心臟收縮功能即有恢復(fù)，通常1 個(gè)月內(nèi)左室功能明顯恢復(fù)，6～8 個(gè)月恢復(fù)達(dá)最大程度[8]。因此，對(duì)于臨床上心動(dòng)過(guò)速性心肌病的治療我們要遵循“越早越好”的原則，通過(guò)確切的治療措施控制心律失常，從而使心功能不全得到部分甚至完全矯正。

圖1 室性心動(dòng)過(guò)速

圖2 消融治療后心電圖表現(xiàn)

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