盧永

肱骨是典型的長骨，由“一體兩端”組成，肱骨的“一體兩端”都非常容易發(fā)生骨折，故肱骨骨折是目前臨床上比較常見的骨折類型，另外，肱骨周圍有很多重要的神經(jīng)，血管，在手術(shù)過程中容易造成這些結(jié)構(gòu)的損傷，很多研究都顯示，橈神經(jīng)損傷是肱骨骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［1］。故為減少肱骨骨折術(shù)后合并橈神經(jīng)損傷的幾率，探討肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)出現(xiàn)損傷的原因及治療方法，本研究回顧性分析2008年1月-2011年12月進(jìn)行肱骨骨折手術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的48 例患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究資料均為新鄭市人民醫(yī)院2008年1月-2011年12月進(jìn)行肱骨骨折手術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的48 例患者，其中男29 例，女19 例，年齡最大58 歲，最小年齡14 歲，平均年齡（30.5±10.7）歲。48 例患者中陳舊性骨折2 例，新發(fā)生骨折46 例；致傷原因包括車禍傷18 例，砸傷14 例，跌傷16 例。粉碎性骨折3 例，螺旋形骨折22 例，橫形骨折23 例。肱骨上段骨折6 例，肱骨中下段骨折42 例。

1.2 神經(jīng)損傷原因 48例患者導(dǎo)致神經(jīng)損傷的原因,見表表1。

表1 48 例患者導(dǎo)致神經(jīng)損傷的原因

1.3 治療方法 根據(jù)患者骨折類型、骨折部位及橈神經(jīng)損傷原因等選擇相應(yīng)的治療方法。對于非粉碎骨折且橈神經(jīng)損傷原因?yàn)樾g(shù)前診斷不清、術(shù)中牽拉過度、手術(shù)器械損傷且橈神經(jīng)損傷程度輕的患者采取手法復(fù)位外固定，48 例患者中有35 例患者采取保守治療，治療的同時進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)治療。本組研究中共手術(shù)治療14 例，其中1 例患者在復(fù)位治療后神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯，故采取手術(shù)治療。3 例患者橈神經(jīng)完全離斷。治療方法：首先進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，后將神經(jīng)斷端進(jìn)行修整，然后將損傷嚴(yán)重的神經(jīng)段切除，吻合血管位置，行神經(jīng)斷端外膜間斷吻合。5 例患者橈神經(jīng)部分離斷，保持患者置于曲肘位，然后行神經(jīng)外膜吻合術(shù)。4 例患者連續(xù)性存在橈神經(jīng)損傷，行神經(jīng)松解術(shù)，解除神經(jīng)段的水腫及變性。2 例患者陳舊性損傷，損傷段及神經(jīng)纖維變硬。1 例患者行外膜切開充分松解，1 例患者行病變神經(jīng)段切除后吻合段斷。所有手術(shù)患者在手術(shù)過程中都要將橈神經(jīng)充分游離，橡皮條牽開，注意操作輕柔。骨折復(fù)位后，術(shù)者要將橈神經(jīng)包埋在健康組織內(nèi)，避免橈神經(jīng)直接接觸骨質(zhì)及鋼板，這樣就可以有效控制瘢痕組織及鋼板、骨質(zhì)對橈神經(jīng)的卡壓。術(shù)后石膏外固定，常規(guī)留置引流管，同時進(jìn)行神經(jīng)營養(yǎng)治療。保守治療及手術(shù)治療的患者都要進(jìn)行物理治療及康復(fù)治療，包括蠟療等。

2 結(jié)果

通過3 個月～2年的隨訪，35 例非手術(shù)治療的患者有34 例患者神經(jīng)功能恢復(fù)，恢復(fù)期平均8 個月。1 例患者保守治療神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯，行手術(shù)治療。14 例手術(shù)治療的患者，在術(shù)后6個月～2年內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)，恢復(fù)期平均為12.5 個月。48 例患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況見表2。

表2 48 例患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況

3 討論

3.1 肱骨骨折橈神經(jīng)損傷的原因 本組研究中，2 例患者由于術(shù)前診斷失誤導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，而導(dǎo)致診斷失誤的原因是因?yàn)榛颊咴陔殴枪钦酆髣×姨弁矗什荒芘浜厢t(yī)生進(jìn)行伸指及伸腕，同時也很難訴說是否存在虎口區(qū)的麻木疼痛，因此醫(yī)生診斷錯誤而延誤了治療時機(jī)；18 例患者由于術(shù)中牽拉過度導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，肱骨骨折手術(shù)的麻醉方式一般采取臂叢神經(jīng)或頸叢神經(jīng)麻醉，如手術(shù)麻醉不完全，在手術(shù)消毒手術(shù)區(qū)域時，就非常容易出現(xiàn)肢體牽拉，從而引起骨折端的橈神經(jīng)損傷［2］。除此之外，在手術(shù)過程中，術(shù)者為了暴露骨折端，要行橈神經(jīng)橡膠膜牽拉，雖然在牽拉過程中有橡膠膜保護(hù)，但人有一部分患者在術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀；1 例患者是由于在手術(shù)過程中操作粗暴造成橈神經(jīng)損傷，手術(shù)過程中，助手操作手法生疏，從而導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷；12 例患者手術(shù)器械損傷，15 例患者由于內(nèi)固定卡壓導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，橈神經(jīng)在肱骨中下1/3 處跨越肱骨外髁嵴，由內(nèi)后向外前旋轉(zhuǎn)270°，肱深動靜脈走行與前外側(cè)［3］，故因?yàn)闃锷窠?jīng)與肱骨的這些解剖特點(diǎn)，橈神經(jīng)的活動度非常小，故橈神經(jīng)更容易被手術(shù)器械及內(nèi)固定卡壓，從而導(dǎo)致橈神經(jīng)的損傷。

3.2 避免橈神經(jīng)損傷的手術(shù)注意事項(xiàng) 通過本次研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷的主要原因包括術(shù)中牽拉過度、器械損傷及內(nèi)固定卡壓，總體來說是因?yàn)樾g(shù)中暴力所致，因此，在肱骨骨折手術(shù)過程中要注意動作的輕柔，用力不要過大，牽拉橈神經(jīng)的時候要用橡皮膜保護(hù)，在保護(hù)的同時也要小心謹(jǐn)慎。同時也要注意手術(shù)助手的培養(yǎng)，提高助手的操作熟練程度，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少橈神經(jīng)的損傷。除此之外，由于手術(shù)的內(nèi)固定物非常多，因此在選擇內(nèi)固定物時也要根據(jù)患者骨折的情況，在保證內(nèi)固定穩(wěn)定的情況下，也要注意避免將橈神經(jīng)直接接觸內(nèi)固定物［4］，除此之外還要注意第2 次手術(shù)取內(nèi)固定物時是否會損傷到橈神經(jīng)。

3.3 橈神經(jīng)損傷治療方法的選擇 肱骨骨折手術(shù)后橈神經(jīng)的損傷原因眾多，故損傷程度也不僅相同，從本次研究來看，對于35 例非粉碎骨折且橈神經(jīng)損傷原因?yàn)樾g(shù)前診斷不清、術(shù)中牽拉過度、手術(shù)器械損傷。橈神經(jīng)損傷程度輕的患者采取手法復(fù)位外固定，而通過手法復(fù)位固定后，患者基本上都恢復(fù)了橈神經(jīng)功能，只有1 例患者由于橈神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，而行手術(shù)治療。而對于14 例橈神經(jīng)癥狀加重的患者采取手術(shù)治療，在手術(shù)治療的過程中，根據(jù)患者骨折的具體情況采取不同的手術(shù)方式，即對于橈神經(jīng)完全離斷的患者采取切除神經(jīng)斷端，吻合血管位置，然后行神經(jīng)斷端外膜間斷吻合；對于橈神經(jīng)部分離斷的患者行神經(jīng)外膜吻合術(shù)；對連續(xù)性存在橈神經(jīng)損傷，行神經(jīng)松解術(shù)；對陳舊性損傷行外膜切開充分松解術(shù)及行病變神經(jīng)段切除后吻合斷端。而本研究結(jié)果也證明了這樣的治療方法有利于橈神經(jīng)功能的恢復(fù)。除此之外，值得注意的是無論是保守治療還是手術(shù)治療，都要進(jìn)行物理及康復(fù)治療，這對于患者橈神經(jīng)功能的恢復(fù)也起到了不可忽視的作用，因?yàn)槲锢砑翱祻?fù)治療能使局部皮膚血管擴(kuò)張，緩解患者的疼痛，加快患者的血流速度，從而能消除炎癥及腫脹，改善橈神經(jīng)周圍的壓迫情況，加快患者橈神經(jīng)功能的恢復(fù)［5］。

綜上所述，肱骨骨折術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的主要原因?yàn)檫^度牽拉、手術(shù)器械損傷及內(nèi)固定卡壓。通過早期診斷及對癥治療，可使患者的神經(jīng)功能得到恢復(fù)。

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