曲兆祥

由于麻醉體位的原因，骨折患者在接受麻醉前，需要忍受必要的、劇烈的疼痛。外周神經(jīng)刺激器近年來在臨床工作中的廣泛應用，使我們能夠更加精準地定位股神經(jīng)和腰叢神經(jīng)。我院在2008年2月-2012年2月對65 歲以上單側股骨粗隆間骨折手術患者，采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇102 例65 歲以上,平均年齡（73±8）歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，其中男60 例、女52 例擬行單側股骨頸骨折閉合復位空心釘內固定手術患者，排除有嚴重心腦血管疾病患者和麻醉手術禁忌證的患者。隨機均分為股神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯組（A組）和硬膜外麻醉組（B組）兩組。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、HR、ECG、BP，低流量吸氧，建立靜脈通路。A組首先阻滯股神經(jīng)，并向頭端置管6 cm左右固定（術后接鎮(zhèn)痛泵用），給予1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液10 mL，約10 min后無不良反應，骨折疼痛輕微或基本消失后，開始后路腰叢神經(jīng)阻滯，定位穿刺成功后，給予1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液20～25 mL。B組采用L2～3或L3～4間隙行硬膜外麻醉置管并固定（術后接鎮(zhèn)痛泵），給予1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液共10～15 mL。根據(jù)需要適當給予少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，術后兩組患者均給予0.2%羅哌卡因199 mL加舒芬太尼50 μg，4 mL/h持續(xù)泵入用于術后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 （1）記錄麻醉前、麻醉后15、30、45、60 min、術后30 min的SBP、DBP、HR。（2）記錄感覺、運動神經(jīng)阻滯起效、完善及持續(xù)時間。（3）記錄阻滯效果：優(yōu)，無痛，術中不給鎮(zhèn)靜藥；良，輕度疼痛，術中輔助少量鎮(zhèn)靜藥；差，疼痛劇烈，術中需要大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或復合靜脈麻醉[1]。（4）記錄術中輸液量，有無局麻藥不良反應，有無出血及血腫形成，術后隨訪有無并發(fā)癥和術后鎮(zhèn)痛滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 1.60 軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用單因素方差分析統(tǒng)計方法；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

麻醉前兩組患者的SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計學意義。B組患者麻醉后15、30、45、60 min的SBP、DBP均明顯低于A組及麻醉前（P＜0.05），術后30 min的DBP低于A組及麻醉前。兩組患者HR比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

神經(jīng)阻滯效果：A組優(yōu)為49 例（95.2%），良為2 例（4.8%）；B組優(yōu)為48 例（95.2%），良為3 例（4.8%）。兩組患者阻滯效果及感覺、運動神經(jīng)阻滯起效時間、完善時間差異無統(tǒng)計學意義。但A組感覺阻滯持續(xù)時間長于B組（P＜0.05），運動阻滯時間明顯短于B組（P＜0.05）。見表2。

A組和B組術后鎮(zhèn)痛效果患者均滿意，兩組差異無統(tǒng)計學意義。B組12 例患者出現(xiàn)圍術期惡心、嘔吐，19 例發(fā)生術后尿潴留 不良反應，A組患者無一例出現(xiàn)圍術期不良反應。兩組患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

表1 兩組患者圍麻醉期SBP、DBP和HR變化（±s）

表1 兩組患者圍麻醉期SBP、DBP和HR變化（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05，cP＜0.01；與本組麻醉前比較，bP＜0.05,dP＜0.01

組別 麻醉前 麻醉后 術后30 min 15 min 30 min 45 min 60 min A組 SBP(mmHg) 149±40 150±29 a 138±41 c 139±35 c 150±36 a 146±38 DBP(mmHg) 88±11 80±13 c 79±12 c 83±16 a 85±13 a 83±16 a HR(次/min) 75±17 74±15 76±16 70±12 71±13 81±22 B組 SBP(mmHg) 148±39 119±28 b 109±30 d 109±30 d 129±40 b 142±35 DBP(mmHg) 86±13 65±17 b 50±14 d 59±11 b 60±12 b 60±15 b HR(次/min) 73±19 69±17 70±13 69±13 67±16 76±23

表2 兩組患者感覺和運動阻滯時間比較（min,±s）

表2 兩組患者感覺和運動阻滯時間比較（min,±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 感覺阻滯 運動阻滯起效時間 完善時間 持續(xù)時間 起效時間 完善時間 持續(xù)時間A組 51 6.5±1.8 24±14.7 480±110.5 a 12±4.5 22±4.0 176±65.5 a B組 51 6.2±1.9 23±12.2 210±99.5 11±5.3 23±5.5 259±101.8

3 討論

目前下肢骨折手術多采用椎管內麻醉或全身麻醉，但老年患者多伴有嚴重的心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病，患者年齡＞65 歲圍手術期心肌缺血率高達90%以上，若發(fā)生心肌梗死，病死率則高達50%～83%[2]。國內也有報道，6000 例擇期手術患者中心肌缺血發(fā)生率為7.43%[3]。由于老年患者多伴有退行性的脊柱病變如強直、側彎等情況，穿刺也相對困難，并且患者還需要忍受由于體位變動引起的骨折部劇烈疼痛。老年人椎管內間隙變窄，椎間孔閉縮，局麻藥易向頭側擴散，易使阻滯平面增高[4]，而出現(xiàn)廣泛的交感神經(jīng)阻滯，引起血流動力學紊亂，其心血管代償功能差，加之劇烈疼痛和手術麻醉的刺激，甚至能夠引起嚴重的心血管事件。

神經(jīng)阻滯的成功有賴于對解剖的熟悉、定位的正確、準確而輕巧的操作以及藥物的安全劑量的掌握等[5]，而外周神經(jīng)阻滯僅限于一側肢體，對循環(huán)干擾的程度輕微[6]。本研究提示，股神經(jīng)阻滯及腰叢神經(jīng)的起效時間及成功率均與硬膜外麻醉相當。外周神經(jīng)阻滯的缺點是用藥量大，易導致局麻藥中毒，所以在給藥前應適當鎮(zhèn)靜，消除患者的緊張和恐懼，緩解手術應激所致的皮質醇升高，增強阻滯效果[7]。由于僅為單側下肢阻滯，對患者的干擾小，圍麻醉期循環(huán)穩(wěn)定，術后無尿潴留和胃腸功能障礙[8]。本研究中術后惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應的發(fā)生率，單側股神經(jīng)聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯組明顯低于硬膜外麻醉組，同時可提供較為完善的術后鎮(zhèn)痛。

本研究表明，在神經(jīng)刺激器定位技術下行單側股神經(jīng)聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯成功率高，循環(huán)穩(wěn)定，全身影響小，并發(fā)癥少，促進早期功能鍛煉，并且減少患者由于麻醉體位的原因引起的骨折部位劇烈疼痛，提高患者對麻醉的滿意度，尤其適用于老年單側股骨頸骨折患者的麻醉。

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