尹娟 王朔

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)感染的常見病原菌，產(chǎn)AmpC酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)或同時表達(dá)這兩類酶是其主要耐藥機(jī)制之一。目前國際上將同時產(chǎn)ESBLs和質(zhì)粒型AmpC酶稱為超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(SSBLs)陽性。隨著產(chǎn)SSBLs肺炎克雷伯菌檢出日益增多，耐藥性更強(qiáng)，其引起感染的難治性和醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)流行給臨床治療和感染控制帶來很大的困難[1]。本文應(yīng)用紙片增強(qiáng)法對本院臨床分離的89 株肺炎克雷伯菌進(jìn)行了SSBLs檢測，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)院內(nèi)感染。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2011年4月-2013年4月門診分離的各種標(biāo)本的非重復(fù)的肺炎克雷伯菌89 株。所有菌株均經(jīng)法國生物梅里埃公司ATB全自動微生物鑒定儀鑒定。

1.2 儀器與試劑 ATB全自動微生物鑒定儀及配套細(xì)菌鑒定板條和試劑為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品；M-H瓊脂為英國Oxoid公司產(chǎn)品；3-氨基苯酚硼酸（APB）為美國Sigma公司產(chǎn)品。

1.3 測試紙片 頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢西丁(FOX)、頭孢替坦(CTT)、頭孢他啶/克拉維酸(CD02)、頭孢噻肟/克拉維酸(CD03)均為Oxoid公司產(chǎn)品；FOX/APB和CTT/APB紙片的制備:FOX和CTT紙片上分別加入10 μL 40 μg/μL的APB液制成FOX/APB和CTT/APB紙片。

1.4 方法

1.4.1 ESBLs的檢測 利用CAZ和CTX及CD02和CD03紙片,根據(jù)CLSI關(guān)于肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的紙片法確認(rèn)實驗,檢測ESBLs[2]。

1.4.2 AmpC酶的檢測 將FOX、FOX/APB和CTT、CTT/APB兩組紙片,按照CLSI紙片擴(kuò)散法藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)，貼于涂布有待檢菌的M-H平皿表面，35℃培養(yǎng)18～24 h，觀察并分別記錄兩組紙片的抑菌環(huán)直徑，含有APB比不含APB的任一組抑菌環(huán)直徑≥5 mm判為AmpC酶陽性[3]。

1.4.3 SSBLs的確認(rèn) 同時產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的菌株為SSBLs陽性株。

1.5 質(zhì)量控制 大腸埃希菌ATCC 25922 和肺炎克雷伯菌ATCC 700603（ESBLs陽性），購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心；陰溝腸桿菌029 M（AmpC酶陽性）由浙江大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院饋贈。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。

2 結(jié)果

89 株肺炎克雷伯菌中檢出ESBLs陽性42 株，占47.2%；AmpC 酶陽性19 株，占21.3%；SSBLs陽性7 株，占7.9%。見表1。

表1 89 株肺炎克雷伯菌檢出的ESBLs、AmpC酶和SSBLs的株數(shù)和百分比

3 討論

近年來，由于廣譜抗菌藥物大量使用，特別是新型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑／復(fù)合劑、頭霉素類、氧頭孢烯類等)在臨床上廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥性日益嚴(yán)重，已成為全球關(guān)注的問題。SSBLs作為β-內(nèi)酰胺酶中一種特殊的酶，是指某一細(xì)菌同時產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs和AmpC酶，其特點是降解的底物更加廣泛，水解率更高；產(chǎn)SSBLs菌株對碳青霉烯類之外的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物及其含酶抑制劑的復(fù)合劑耐藥，其耐藥性同時具有ESBLs和AmpC酶的特點，更易通過質(zhì)粒在不同菌株、菌種乃至不同菌屬中傳播，耐藥性更強(qiáng)，傳播更易，使相應(yīng)細(xì)菌感染的控制更為棘手[4]。

本文應(yīng)用紙片增強(qiáng)法檢測89 株肺炎克雷伯菌中檢出ESBLs(+)42 株，占47.2%；AmpC酶(+)19 株，占21.3%，SSBLs(+)7 株，占7.9%。本組數(shù)據(jù)表明肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率與國內(nèi)外的報道相似，未見明顯變化[5-6]，而王明瓊報道從2006年- 2010年，ESBLs檢出率逐年增加[7]；而AmpC酶和SSBLs檢出率略高于國內(nèi)外其它醫(yī)院的報道[6,8]，本研究調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)大多數(shù)感染AmpC酶和SSBLs菌株的患者住院時間較長，且臨床醫(yī)師都經(jīng)驗性地選擇使用過三代頭孢（或三代頭孢／酶抑制劑）控制感染，該類抗菌藥物的應(yīng)用增加了對AmpC酶和SSBLs的選擇壓力，同時隨著AmpC酶陽性株檢出的增加，耐藥質(zhì)粒傳播更廣，致使SSBLs的產(chǎn)酶株隨之增加，容易引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染爆發(fā)流行；所以建議臨床實驗室技術(shù)人員和感染控制人員應(yīng)對其有充分認(rèn)識，及時、快速、準(zhǔn)確地對其進(jìn)行檢測，定期公布，此舉對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，動態(tài)觀察病原菌在醫(yī)院的分布情況，控制其傳播流行均有十分重要的意義。

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