王闖

功能性便秘是指無腸道組織和其他周圍組織的器質(zhì)性病變，由于未明確的原因影響導(dǎo)致腸道正常排便生理功能發(fā)生變化，不能規(guī)律性將糞便排出體外而發(fā)生的一類便秘。針對(duì)直腸肛管部的檢查手段有鋇灌腸、氣鋇雙重造影、瘺管造影、CT、MRI、內(nèi)鏡檢查等形態(tài)學(xué)檢查方法[1-2]。排糞造影是一種基于X線檢查的新方法，近年來開始用于診斷功能性梗阻所致的便秘[3]。本研究主要探討排糞造影法對(duì)功能性便秘的診斷價(jià)值，以期為臨床治療功能性便秘提供更加有效的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于本院行排糞造影檢查的患者139例，其中女130例，男9例；年齡23～68歲?；颊呔嬖诓煌潭鹊呐疟憷щy、排便不盡、肛門墜脹、排便時(shí)會(huì)陰及腰骶疼痛等癥狀，病史長(zhǎng)短不一，1.5～45年，其中45例患者有便血史。

1.2 檢查方法 檢查前 1～2h清潔灌腸2次，以清潔腸道。檢查時(shí)，采用150%～200%(W/V)硫酸鋇混懸液300～400mL行常規(guī)鋇劑灌腸，囑患者側(cè)坐于檢查用坐便桶，雙股骨重疊，呈與身體大于90°角，以顯示恥骨聯(lián)合。使用GE Precision RXi專用數(shù)字造影機(jī)在透視下觀察。造影前訓(xùn)練患者做好靜坐、提肛(肛門緊閉上提)、力排(用力排糞，開大肛門)動(dòng)作，連續(xù)攝取包括恥骨聯(lián)合、骶尾椎和肛管等部位的靜坐、提肛、力排及黏膜像。

1.3 測(cè)量指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 排糞造影檢查過程中，采集靜坐像、提肛像、力排像及黏膜像實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，進(jìn)行診斷分析。

排糞造影的具體測(cè)量指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]包括：（1）肛直角：肛管軸線與擬合的直腸軸線相交所形成的后位開放角度，正常靜坐時(shí)（101.9±16.4）°，力排時(shí)（120.2±16.7)°。異常情況下，力排時(shí)肛直角增大可小于 2l.27°（I度），不增大（II度），或者變小（III度）。（2）肛上距：恥骨聯(lián)合與尾骨尖的連線形成恥尾線，相當(dāng)于盆底位置。肛管、直腸軸線交點(diǎn)至恥尾線的垂直距離稱為肛上距。正常情況下，男性靜坐時(shí)(11.7±9.1)mm，力排時(shí)(23.0±13.6)mm；女性靜坐時(shí)(15.00±10.02)mm，力排時(shí)(32.8±13.3)mm。男性肛上距≥31mm，女性肛上距≥36mm視為會(huì)陰下降。（3）直腸前突深度：直腸突出形成的弧形最頂部的切線與直腸突出起始部之間連線的長(zhǎng)度為直腸前突深度，該深度大于6mm為直腸前突，5～6mm為輕度前突，16～30mm為中度前突，大于31mm為重度前突。（4）乙恥距：乙狀結(jié)腸最低點(diǎn)到恥尾線的垂直距離，該參數(shù)在正常力排時(shí)為負(fù)值，參數(shù)正值時(shí)為內(nèi)臟下垂。（5）骶直距：第3骶椎到直腸后緣的距離，該距離正常情況下不超過20mm，超過即診斷為骶直分離。（6）直腸內(nèi)脫垂/套疊深度：力排像時(shí)，直腸下段前壁或后壁出現(xiàn)內(nèi)折，增粗和松弛的直腸黏膜向下伸入直腸或肛管上部，形成的壁緣羽毛狀凹陷改變。脫垂/套疊嚴(yán)重時(shí)，全環(huán)增粗和松弛的直腸黏膜脫入可導(dǎo)致直腸壺腹部呈細(xì)管狀狹窄。通過測(cè)量?jī)?nèi)折部位最高點(diǎn)至最深點(diǎn)的垂直距離進(jìn)行診斷，診斷分級(jí)為：I度（小于 1.5cm），II度（1.6～3.0cm），III度（大于3.1cm）。（7）盆底痙攣綜合征：指力排時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛，導(dǎo)致排便不規(guī)則、便次少、排便困難、不適和疼痛。

2 結(jié)果

本研究納入139例患者，直腸前突（圖1）108例，會(huì)陰下降105例，盆底疝（圖2）102例，直腸黏膜套疊（圖3）84例，盆底痙攣綜合征（圖4）3例，正常3例。

女性患者130例，127例為經(jīng)產(chǎn)婦，其中直腸前突101例，會(huì)陰下降103例，盆底疝98例，直腸黏膜套疊78例，盆底痙攣綜合征2例，正常2例。男性患者9例，其中直腸前突7例，會(huì)陰下降2例，盆底疝4例，直腸黏膜套疊6例，盆底痙攣綜合征1例，正常1例。

所有入組患者中123例同時(shí)存在多種病癥，其中存在2種病癥者84例，存在3種病癥者32例，存在4種及5種病癥者7例。

圖1 直腸前突（重度） 力排像直腸前緣突出，最大深度約35mm（左圖）；本例同時(shí)合并會(huì)陰下降及直腸黏膜套疊，肛上距約65mm，直腸內(nèi)黏膜紊亂、堆積（右圖）

圖2 盆底疝（乙狀結(jié)腸疝） 力排像乙恥距約50mm，局部直腸受壓；本例同時(shí)合并會(huì)陰下降、直腸前突及直腸黏膜套疊，肛上距約70mm，直腸前緣突出深度約25mm，直腸內(nèi)黏膜紊亂、堆積

圖3 直腸黏膜套疊 黏膜像直腸內(nèi)黏膜紊亂、堆積并套入肛管內(nèi)，形態(tài)近似“傘狀”（左圖為側(cè)位片，右圖為正位片）

圖4 盆底痙攣綜合征 力排像肛直角小于90°，鋇劑排出不暢，直腸前緣突出深度約20mm，局部形態(tài)近似“鵝頭”樣；本例同時(shí)合并會(huì)陰下降及盆底疝，肛上距約65mm，乙恥距約20mm

3 討論

臨床實(shí)踐表明，直腸肛管部的鋇灌腸、氣鋇雙重造影、瘺管造影等傳統(tǒng)影像檢查方法，以及現(xiàn)有的CT、MR等檢查手段，大都偏重于形態(tài)學(xué)檢查[1-2]，結(jié)腸鏡雖然可以對(duì)大腸進(jìn)行直觀的肉眼檢查，并且可通過鏡下進(jìn)行治療，但前期準(zhǔn)備麻煩、費(fèi)用高、痛苦大，對(duì)大腸的輪廓、走行和毗鄰器官的關(guān)系以及大腸的運(yùn)動(dòng)功能的判斷遜于X線鋇劑造影[5]。排糞造影是對(duì)人體排便時(shí)肛管直腸部進(jìn)行動(dòng)態(tài)和靜態(tài)結(jié)合的功能性檢查方法，較單純鋇劑灌腸、內(nèi)鏡更為敏感，可靠性更高[3]。本研究采用數(shù)字造影儀器，可實(shí)時(shí)記錄排糞的動(dòng)態(tài)全過程，便于檢查者調(diào)閱并分析采集的圖像，細(xì)致查找直腸肛門部位的器質(zhì)性和功能性病變，為臨床治療功能性出口梗阻所致的長(zhǎng)期頑固性便秘提供診斷依據(jù)。

本研究診斷直腸前突患者108例，其中女101例，男7例。由于女性的生理解剖特點(diǎn)和妊娠、分娩等因素的影響，尤其是在分娩過程中使肛提肌裂隙中的交織纖維破裂、撕傷，長(zhǎng)期作用形成出口梗阻型排便，因此功能性出口梗阻主要以女性多見[6]。男性直腸前壁與前列腺相鄰，有相對(duì)堅(jiān)硬的支持，因此很少發(fā)生直腸前突[7]。當(dāng)發(fā)生下腹部外傷、手術(shù)、合并其他直腸功能性疾病時(shí)，局部肌肉和軟組織張力降低，臨床上也存在較少比例的中老年男性患者出現(xiàn)直腸前突。正常情況下，用力排便時(shí)，在肛直腸交界處前上方可見向前膨出，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但深度一般不超過0.5cm[4]。本組女性患者絕大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦，其直腸陰道隔相對(duì)薄弱，排便時(shí)直腸前壁突入陰道內(nèi)，排糞造影時(shí)，可看見直腸前突與陰道標(biāo)志物呈近端水平走向。用力排便時(shí)，直腸前突不斷加深，盆底不斷下降。

與直腸前突相類似，女性患者會(huì)陰下降的臨床發(fā)病率也很高[8]，本組103例，占診斷患者總數(shù)的81.7%。目前，通常以肛上距大于35mm(女性)為界限進(jìn)行診斷，實(shí)際上有相當(dāng)比例的患者肛上距高于此上限時(shí)并不存在排便困難[9]，導(dǎo)致這一標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議，在臨床診斷時(shí)需綜合考慮其他征象。

此外，排糞造影可發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在盆底部位的疝，此類疝無論內(nèi)容物為何均可稱為盆底疝。本研究139例患者中，102例發(fā)生盆底疝，疝內(nèi)容多為乙狀結(jié)腸和/或小腸，部分有附件及大網(wǎng)膜等。

排糞造影對(duì)診斷直腸黏膜脫垂和直腸套疊有獨(dú)特的診斷價(jià)值。通常進(jìn)行肛診檢查或內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，黏膜脫垂和套疊已經(jīng)復(fù)位，增加了臨床診斷的難度。排糞造影時(shí)，患者用力排便，增加壓力，可明確顯示這些征象。直腸黏膜脫垂見于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，因其直腸黏膜下層組織結(jié)構(gòu)疏松，黏膜與肌層分離，易發(fā)生脫垂。排糞造影檢查無法在影像上明確區(qū)分黏膜脫垂和直腸全層套疊，通常將直腸內(nèi)套疊征象理解為加重的直腸內(nèi)脫垂征象[10]。本研究中84例患者診斷為直腸套疊，直腸黏膜松弛而脫垂在直腸形成環(huán)狀折疊，黏膜全環(huán)內(nèi)折大于3cm，斜行或齒狀突入腸腔的充盈缺損，堵塞肛門口呈“傘狀”征象。臨床上通常需要根據(jù)脫垂的程度采用不同的手術(shù)方式，如果脫垂位置較低，距肛門口3～5cm可以采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；如果脫垂范圍較大，應(yīng)采用直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)，將脫垂黏膜折疊縫合呈“漏斗狀”，方可消除癥狀[11]。

本研究共診斷3例盆底痙攣綜合征，主要變現(xiàn)為力排時(shí)以盆底肌肉(主要是恥骨直腸肌)持續(xù)痙攣收縮而失松弛，是一種功能性病變。力排時(shí)肛直角不增大（仍保持90°或更?。?，且多出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡，合并直腸前突時(shí)100%出現(xiàn)“鵝頭征”[12]。

本組患者有123例存在合并診斷，表明功能性出口梗阻可由多種因素引發(fā)，這也是引起便秘的主要癥結(jié)所在。通常臨床上多見多種不同疾病的合并診斷，如直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂及會(huì)陰下降綜合征等[13]。

排糞造影技術(shù)的臨床應(yīng)用，可以提供多時(shí)相、多狀態(tài)的綜合信息，有助于發(fā)現(xiàn)功能性出口梗阻的原因，從而為制定個(gè)體化治療方案解決相關(guān)的合并癥提供確實(shí)依據(jù)。

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