陳曉光，侯軼楠，李 平

帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體類環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，對COX-2有高度的選擇性，是目前惟一可用于靜脈或肌注的COX-2抑制劑，在臨床應(yīng)用中可以發(fā)揮良好的超前鎮(zhèn)痛效果。本研究擬觀察帕瑞昔布鈉與舒芬太尼用于骨科腰椎內(nèi)固定手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期骨科腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者60例。年齡43～62歲，體重52～68 kg。術(shù)前檢查肝、腎功能正常，無凝血功能異常，無非甾體抗炎藥(NSAIDs)及磺胺類藥物過敏史，無消化道潰瘍病史，無心絞痛或心肌梗死、神經(jīng)系統(tǒng)病史，術(shù)前48 h內(nèi)未使用非甾體類抗炎藥。隨機分為帕瑞昔布鈉組(A組)和生理鹽水組(B組)，每組30例。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻，術(shù)前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2，麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定2 mg、舒芬太尼10 μg、羅庫溴胺 0.8 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg 靜脈注射，待患者意識消失、肌松滿意后行氣管插管。術(shù)中行機械通氣控制呼吸:潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末CO2(PETCO2)35～40 mmHg。術(shù)中麻醉維持:丙泊酚1～2 μg/mL TCI持續(xù)泵入，瑞芬太尼0.3～0.6 mg/h持續(xù)泵入，吸入1% ～1.5%七氟烷、50%氧化亞氮，間斷靜脈追加羅庫溴胺維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min，A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(生理鹽水稀釋至2 mL)，B組靜脈注射生理鹽水2 mL，兩組患者均在縫皮時連接電子靜脈鎮(zhèn)痛泵(韓國產(chǎn)，型號:ACEMEDICAL3300)，并給予2 mL負(fù)荷劑量，繼而持續(xù)輸注開始術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼2 μg/kg+托烷斯瓊10 mg稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置:持續(xù)輸注(背景)劑量為0.025 μg/(kg·h)，自控(PCA)劑量為 0.01 μg/(kg·次)，鎖定間隔時間為6 min。術(shù)后在麻醉恢復(fù)室觀察至少30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者蘇醒后即刻(T1)及術(shù)后2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)靜息時疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS疼痛評分:0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:清醒、煩躁不安為1分;清醒、安靜合作為2分;欲睡、對指令反應(yīng)敏捷為3分;睡眠狀態(tài)、呼之馬上反應(yīng)為4分;睡眠狀態(tài)、呼叫反應(yīng)遲鈍為5分;深睡狀態(tài)、呼之無反應(yīng)為6分。記錄患者術(shù)畢至術(shù)后24 h、48 h的舒芬太尼用量及PCA泵按壓次數(shù)，觀察患者的不良反應(yīng):包括頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，不同時間點組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體重和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 VAS鎮(zhèn)痛評分 與B組比較，A組術(shù)后各時間點VAS評分均顯著降低(P＜0.05)。見表1。兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。無因鎮(zhèn)痛效果不佳或過度鎮(zhèn)靜而中斷鎮(zhèn)痛治療的病例。

表1 兩組患者術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分

2.3 兩組PCA泵有效按壓次數(shù)與舒芬太尼用量比較 A組術(shù)畢至術(shù)后24 h、48 h PCA泵有效按壓次數(shù)與舒芬太尼總用量明顯少于B組。見表2。

表2 兩組舒芬太尼總用量及PCA泵有效按壓次數(shù)比較

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者在鎮(zhèn)痛期間循環(huán)功能穩(wěn)定，均無呼吸抑制、異常出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

術(shù)后疼痛除了手術(shù)切口局部組織損傷所造成的傷害刺激性疼痛外，局部組織的炎癥反應(yīng)和致痛介質(zhì)大量產(chǎn)生導(dǎo)致外周和中樞敏化而引起痛覺過敏也是不可忽視的因素［1］。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛單純使用阿片類藥物的中樞性鎮(zhèn)痛模式，難以達(dá)到最佳效果，還可能因阿片類藥物過量使用而引起頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制等，故應(yīng)采取多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛方法。多模式鎮(zhèn)痛從20世紀(jì)90年代起開始在臨床應(yīng)用，其實質(zhì)是聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施［2］，通過多種機制進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的是提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性，減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)，減少神經(jīng)和內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)［3］。最常用的鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類的中樞鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs。

NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用是通過抑制末梢前列腺素的合成，減輕手術(shù)的炎癥反應(yīng)，從而減少末梢的傷害性感受及疼痛知覺;除上述外周性鎮(zhèn)痛作用外，也可通過中樞抗傷害感受效應(yīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。手術(shù)創(chuàng)傷后局部會產(chǎn)生大量的致痛物質(zhì)，外周血漿中COX-2大量增加，導(dǎo)致術(shù)區(qū)周圍感受器受到持續(xù)刺激而產(chǎn)生痛覺。因此，調(diào)控外周血漿中COX-2水平是抑制疼痛的重要手段。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑，靜脈給藥后在體內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)化為脂溶性伐地昔布，通過抑制與痛覺超敏有關(guān)的COX-2活性，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素等介質(zhì)，減輕或消除神經(jīng)末梢的過敏反應(yīng)，達(dá)到抑制炎癥和消除疼痛的目的。Akaraviputh等［4］認(rèn)為，帕瑞昔布鈉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，既可以抑制前列腺素產(chǎn)生，減少外周痛覺感受器對傷害刺激的敏感性，抑制脊髓神經(jīng)元興奮性，又可以作用于中樞的阿片受體，術(shù)后早期可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)學(xué)者也證實了帕瑞昔布鈉可以通過抑制外周血漿和腦脊液中COX-2表達(dá)，減少外周及中樞的前列腺素合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用及抑制痛覺超敏，實現(xiàn)外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用［5］。

有報道，帕瑞昔布鈉已在多種類型手術(shù)后的鎮(zhèn)痛中取得確切效果［6-7］。而更多研究結(jié)果證明，手術(shù)結(jié)束時靜脈注射帕瑞昔布鈉，在有效鎮(zhèn)痛的同時，可以明顯減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量［8-10］。本研究同樣表明，在腰椎內(nèi)固定手術(shù)后早期靜脈鎮(zhèn)痛中，與單獨使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼的多模式靜脈鎮(zhèn)痛方法，可顯著改善術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果，使舒芬太尼用量明顯減少，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度提高，有利于患者術(shù)后康復(fù)，為術(shù)后早期鎮(zhèn)痛提供更好的選擇。

此外，筆者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前30 min給予帕瑞昔布鈉靜脈注射，患者常出現(xiàn)蘇醒時間延長的現(xiàn)象，而蘇醒時Ramsay鎮(zhèn)靜評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，蘇醒后無躁動現(xiàn)象的發(fā)生。因此，為避免麻醉后蘇醒延遲，其給藥時機有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，帕瑞昔布鈉在腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射可增強術(shù)后舒芬太尼PCA的鎮(zhèn)痛效果，是一種安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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