劉 勇，周 珍，彭小春

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，其中包括乳頭狀癌和濾泡狀癌的分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)約占90%以上［1］。且近年來該病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出明顯的增高趨勢。該病病因目前尚未完全清楚，但有研究認為，橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生存在較為密切的關(guān)系［2］。關(guān)于本病的治療，外科手術(shù)切除無疑是最為重要的步驟，而術(shù)后的放射性131I 治療與甲狀腺激素替代或抑制治療目前已成為國際公認的理想方案。但目前關(guān)于DTC 患者術(shù)后使用放射性131I 聯(lián)合左旋甲狀腺素是否會對患者的骨代謝產(chǎn)生影響，尚存在較大分歧［3］。筆者回顧性分析80 例DTC 患者的臨床資料，以探討術(shù)后放射性131I 聯(lián)合左旋甲狀腺素對患者骨代謝的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007 年1 月至2010 年5 月收治的DTC 患者80 例，其中男21 例，女59例，年齡46 ～67 歲，平均年齡(55.4 ±9.7)歲。上述患者因健康體檢或自覺發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，行外科手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果為DTC。所有患者均無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，且術(shù)后均使用放射性131I 清除手術(shù)殘留甲狀腺組織。131I 清甲治療后均需長期口服左旋甲狀腺素(LT4)替代或抑制治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會討論通過，患者或家屬簽署知情同意書。所有患者按照入院先后順序隨機分為替代組與抑制組，每組40 例。替代組男10 例，女30 例，平均年齡(55.8 ±9.9)歲，腫瘤大小平均(2.1 ± 0.6)cm，術(shù)后131I 用量平均(102.4 ±10.4)mCi;抑制組男11 例，女29 例，平均年齡(56.2 ±9.4)歲，腫瘤大小平均(1.9 ±0.8)cm，術(shù)后131I 用量平均(101.7 ±9.8)mCi。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小及術(shù)后131I 用量等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。另外選取40 例健康體檢人員作為正常對照組，本組對象均無甲狀腺疾病病史，無甲狀腺制劑或抗甲狀腺藥物使用史，無心、肝、腎等重要器官功能障礙或其他內(nèi)分泌疾病病史。

1.2 方法 所有患者均于全麻下行雙側(cè)甲狀腺及峽部切除術(shù)，術(shù)后1 個月行131I 清除殘余甲狀腺組織，之后給予左甲狀腺素鈉片(商品名:優(yōu)甲樂，規(guī)格:50 μg × 100，德國默克公司生產(chǎn)，批號:H20100523)口服。替代組2.0 μg/kg，維持血清FT3、FT4、TSH 在正常范圍內(nèi);抑制組2.5 μg/kg，維持TSH 水平＜0.30 mIU/L，而FT3、FT4 維持在正常高限左右，即使患者處于亞臨床甲亢狀態(tài)。所有患者均經(jīng)上述治療2 ～5 年。

1.3 觀察指標 于清晨抽取研究對象空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用BAYER 公司生產(chǎn)的ACS180SE 自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測FT3、FT4、TSH，并使用美國BECKMAN 公司生產(chǎn)的生化試劑盒及自動生化分析儀對血清鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)進行檢測;骨密度(BMD)檢測:使用美國LunarDPX-L 型雙能X 線骨密度儀進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s 表示，數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗;率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組甲功結(jié)果比較 治療后抑制組FT3、FT4均高于替代組與對照組(P ＜0.01)，且TSH 低于替代組與對照組(P ＜0.01)。見表1。

表1 治療后三組甲功結(jié)果骨代謝指標比較

2.2 骨代謝指標比較 治療后，三組血清鈣、磷及ALP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.3 三組BMD 比較 三組研究對象4 個部位BMD 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 三組BMD 比較(g/cm2)

3 討論

甲狀腺功能亢進或減低造成的骨骼代謝改變及其相關(guān)機制已得到相關(guān)研究的證實，但DTC 患者術(shù)后甲狀腺素服用劑量對骨代謝的影響目前尚存在分歧［4-5］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對DTC 術(shù)后131I 治療后的絕經(jīng)前女性患者采用抑制劑量的左旋甲狀腺素治療時，未發(fā)現(xiàn)BMD 的明顯減低［6］。同時，劉斌等［7］認為，給予＜2.6 μg/kg 劑量的左旋甲狀腺素治療，同樣不會影響雌激素水平正常女性DTC 患者的骨代謝指標。但在Sijanovic 等［8］的研究中，絕經(jīng)前開始使用左旋甲狀腺素抑制劑量治療且療程相對較長的DTC 術(shù)后女性患者，可能導(dǎo)致其絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，抑制組FT3、FT4 均顯著高于替代組與對照組，且TSH 顯著低于替代組與對照組。結(jié)果表明，抑制組患者在接受抑制劑量的優(yōu)甲樂治療過程中，能夠維持甲狀腺功能在亞臨床甲亢狀態(tài)，而替代劑量則僅維持生理需求。在骨代謝生化指標的檢測中發(fā)現(xiàn)，三組研究對象在血清鈣、磷及ALP 等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;而三組L2-4 椎體、Ward 三角、股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干等4 個部位的BMD 比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果說明，無論DTC 患者術(shù)后131I 治療后采用抑制劑量或替代劑量的左旋甲狀腺素進行治療，均未對骨代謝產(chǎn)生明顯影響，與國內(nèi)陳立波等［9］研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，筆者認為，手術(shù)+131I +甲狀腺素的綜合治療過程中，左旋甲狀腺素的劑量對于患者骨代謝影響較小。

［1］ 關(guān)海霞，滕衛(wèi)平.分化型甲狀腺癌的研究新進展［J］. 中華內(nèi)科雜志，2012，51(1):61-63.

［2］ Kim KW，Park YJ，Kim EH，et al.Elevated risk of papillary thyroid cancer in Korean patients with Hashimoto's thyroiditis［J］.Head Neck，2011，33(5):691-695.

［3］ Lakatos P.Thyroid hormones:beneficial or deleterious for bone［J］.Calcif Tissue Int，2003，73(3):205-209.

［4］ 徐先發(fā)，邵姍.分化型甲狀腺癌的治療策略［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，15(6):331-334.

［5］ 陶新全，王明明.131I 治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶療效觀察［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34(2):114-116.

［6］ 馬峻峰，唐波，李鐵漢，等.促甲狀腺激素抑制療法在分化型甲狀腺癌治療中的作用［J］. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(5):348-350，355.

［7］ 劉斌，王建濤，牟達，等.131I 治療分化型甲狀腺癌血液和骨髓的吸收劑量及劑量學(xué)導(dǎo)向治療法［J］. 中華核醫(yī)學(xué)雜志，2010，30(2):142-144.

［8］ Sijanovic S，Karner I. Bone loss in premeno pausal women on long-term suppressive therapy with thyroid hormone［J］. Med Scape Womens Health，2001，6(5):3.

［9］ 陳立波，朱瑞森，余永利，等.131I 聯(lián)合左旋甲狀腺素對分化型甲狀腺癌術(shù)后患者骨代謝的影響［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(1):81-83.