郭善斌，田 悅

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(Transurethral resection of the prostate，TURP)已廣泛用于老年人前列腺增生癥的治療［1］。術后因留置尿道三腔管和持續(xù)膀胱沖洗可引起劇烈的膀胱痙攣性疼痛，嚴重影響術后恢復。新型局麻藥左旋布比卡因和羅哌卡因復合小劑量阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切［2-3］，還可降低術后應激反應，減少心肺并發(fā)癥［4-6］。但兩者用于TURP術后鎮(zhèn)痛的比較鮮有報道，本研究擬采用0.125%羅哌卡因和0.1%左旋布比卡因復合舒芬太尼0.3 μg/mL用于TURP術后硬膜外鎮(zhèn)痛，比較其有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 資料 選取擇期行TURP術的患者56例，年齡68～79歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ。凡合并嚴重肝腎功能不全、支氣管哮喘、中度或重度貧血、脊柱嚴重畸形、無法配合以及長期服用阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥者被排除實驗。所有患者被隨機分成2組:R組為羅哌卡因鎮(zhèn)痛組(n=28)，L組為左旋布比卡因鎮(zhèn)痛組(n=28)。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 所有患者均無麻醉前用藥。入手術室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度。輸注乳酸鈉林格液250 mL后，選L2～3穿刺點行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%等比重布比卡因2.0～2.5 mL，硬膜外導管向頭側置入4 cm，注入試驗劑量2%利多卡因3 mL，平面達T8后開始手術。當手術時間超過2 h，經(jīng)硬膜外導管分次注入2%利多卡因8～15 mL。術中補液給予乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉，晶膠比為1∶1。當血壓下降超過基礎值20%或心率＜50次/min時，可靜脈給予麻黃堿5～10 mg或阿托品0.3～0.5 mg。兩組術畢均經(jīng)硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵(珠海FORNIA，背景量8 mL/h，單次2 mL，鎖定時間7.5 min)，R組含0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL;L組含0.1%左旋布比卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL。鎮(zhèn)痛期間若安靜狀態(tài)下疼痛視覺模糊評分(Visual analogue scale，VAS)＞2分可靜脈緩慢推注嗎啡0.08 mg/kg。

1.3 觀察指標 (1)記錄術后12、24、36、48 h安靜與活動時的疼痛VAS評分:0～10，0分為無痛;10分為無法忍受的劇痛。(2)記錄術后各時點運動阻滯的改良 Bromage評分(Modified Bromage score，MBS):0分能做直腿抬高;1分不能直腿抬高;2分不能屈膝;3分不能屈踝關節(jié)。(3)記錄首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、按壓次數(shù)、術后注射嗎啡例數(shù)。(4)調查患者及家屬對鎮(zhèn)痛的總體滿意度:優(yōu)，良，尚可，失敗。(5)記錄術后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制(頻率＜8次/min)、低血壓(血壓下降超過基礎值20%)等不良反應發(fā)生情況。(6)記錄術后尿液轉清、膀胱沖洗、胃腸蠕動恢復時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析處理。計量資料以±s或中位數(shù)(M，range)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗;組內比較采用配對樣本t檢驗或秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料比較 兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者術后各時點VAS比較 兩組患者術后各時點VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，各組內活動時VAS均高于同時點安靜時VAS(P ＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后各時點MBS比較 兩組患者術后各時點MBS比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用情況及術后靜注嗎啡例數(shù)比較 兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用情況及術后靜注嗎啡例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者術后各時點VAS比較(M，range)

表3 兩組患者術后各時點MBS比較(M，range)

2.5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生、術后恢復和對鎮(zhèn)痛的整體滿意度比較 兩組患者各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用及術后靜注嗎啡例數(shù)比較

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應、術后恢復和對鎮(zhèn)痛總體滿意度的比較

3 討論

為確保老年患者圍術期安全，減少心腦血管并發(fā)癥，選擇有效的術后鎮(zhèn)痛至關重要。良好的鎮(zhèn)痛效果有利于維持循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，降低基礎代謝率并促進早期活動，從而加速術后恢復［7］。由于局麻藥與阿片類藥具有不同的鎮(zhèn)痛作用機制，二者合用有明顯的協(xié)同效應，阿片類藥因強化局麻藥的傳入神經(jīng)阻滯作用，使局麻藥濃度降低，從而減少了對運動神經(jīng)的影響。Hofmann等［8］發(fā)現(xiàn)，硬膜外腔加入舒芬太尼可使局麻藥用量減少40%。喻震等［9］提出，在硬膜外鎮(zhèn)痛液中加入0.3 μg/mL舒芬太尼，可在獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的同時，減少不良反應，適于老年患者。

羅哌卡因和左旋布比卡因同屬新型長效酞胺類局麻藥，其結構相似，均為左旋異構體，與布比卡因相比，具有機體毒性小的特點，已廣泛用于臨床。布比卡因與左旋布比卡因效能相當，而羅哌卡因與左旋布比卡因的效能比較尚無定論［10］，有研究認為，羅哌卡因效能比左旋布比卡因低19% ～40%［11-12］。本實驗選擇了目前臨床上常用的較低濃度的0.125%羅哌卡因和0.1%左旋布比卡因進行對比，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后12、24、36、48 h VAS差異無統(tǒng)計學意義，各時點安靜時VAS均未超過3 min，兩組中各有2例術后靜注了嗎啡，兩組患者對術后鎮(zhèn)痛的總體滿意度相當，優(yōu)和良的比例均為85%。

患者術后早期肌力恢復可促進下床活動，減少深靜脈血栓形成，這在老年患者尤為重要。本實驗兩組患者術后各時點MBS均較低，R組在術后12和24 h分別有1例評分為2，L組只在術后12 h有1例評分為 2，其余患者運動皆恢復(MBS≤1)。兩組患者術后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、瘙癢、低血壓、呼吸抑制等不良反應發(fā)生較少，說明所選藥物濃度較低，均在安全范圍。綜上所述，在老年患者TURP術后應用0.125%羅哌卡因或0.1%左旋布比卡因復合舒芬太尼0.3 μg/mL行硬膜外鎮(zhèn)痛均能獲得滿意的療效，無明顯毒副作用，可在臨床推廣使用。

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