吳小軍，高 豐，殷 暉，潘穎喆

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是臨床常見的視網(wǎng)膜血管性疾病之一，此病不僅對(duì)視功能危害大，而且可引起新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。眼底激光光凝可降低氧耗，促進(jìn)水腫、滲出和出血的吸收，減少并發(fā)癥。我科應(yīng)用532眼底激光聯(lián)合應(yīng)用和血明目片口服治療RVO取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月至2012年3月在我院診斷為視網(wǎng)膜靜脈阻塞進(jìn)行532激光光凝治療的病例79例(79眼)，均按要求用藥，且復(fù)查資料完整。79例病例分為2組。治療組43例(43眼):眼底激光聯(lián)合應(yīng)用和血明目片口服;男24例，女19例;年齡41～74歲，平均(57.9±8.9)歲;發(fā)病時(shí)間3 d～26周，平均(13.26±10.41)周;平均視力0.49±0.37;其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)10例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)33例，均為單眼發(fā)病;對(duì)照組36例(36眼):眼底激光聯(lián)合復(fù)方丹參片口服;男21例，女15例;年齡43～75歲，平均(59.1±9.3)歲;發(fā)病時(shí)間5 d～25周，平均(12.97±11.09)周;平均視力0.51±0.43;其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)9例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)27例，均為單眼發(fā)病。兩組病例年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、視力、阻塞部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 主要儀器及設(shè)備 日本Topcon眼底熒光血管造影系統(tǒng)，瑞士900裂隙燈顯微鏡，美國(guó) Iris Medical公司產(chǎn)的Oculight GL激光機(jī)。

1.3 方法 所有準(zhǔn)備進(jìn)行激光治療的患者均檢查視力、裂隙燈、眼壓、眼底并彩色照像，并行眼底熒光血管造影(Fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查等。激光治療前給予美多麗(復(fù)方托吡卡胺)眼液充分散大瞳孔，倍諾喜(鹽酸奧布卡因)眼液充分表面麻醉，放置全視網(wǎng)膜鏡。532 nm半導(dǎo)體激光儀參數(shù)設(shè)置:輸出能量100～300 mW，曝光時(shí)間0.15～0.2 s，光斑大小后極部直徑100～200 μm，周邊部直徑200 ～500 μm，光斑密度一般為間隔1～1.5個(gè)光斑直徑，激光斑反應(yīng)達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)反應(yīng)(Toss分級(jí)法)為宜。激光光凝主要針對(duì)靜脈阻塞區(qū)域進(jìn)行播散性光凝，范圍包括病變靜脈的兩旁、出血斑、熒光造影顯示無灌注區(qū)以及視網(wǎng)膜新生血管區(qū)。若有滲漏波及黃斑或黃斑水腫者行“C形”格柵樣或“堤壩式”光凝;若黃斑囊樣水腫重者行“O形”格柵樣光凝治療;若積血較厚者，光凝時(shí)應(yīng)避開，待積血吸收變薄后再補(bǔ)充激光治療。激光治療按病變范圍及反應(yīng)程度分次進(jìn)行，一般1～4次，兩次間隔l～2周。治療組同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用和血明目片口服，5片/次，3次/d，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程;對(duì)照組同時(shí)給予復(fù)方丹參片口服，2片/次，3次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。激光治療期間每周復(fù)查一次，補(bǔ)充激光完成后，每半個(gè)月復(fù)查一次，如有視力下降等不適，及時(shí)復(fù)查就診。治療用藥3個(gè)月后復(fù)查視力及FFA，若有滲漏、無灌注區(qū)或新生血管不退等情況給予補(bǔ)充激光光凝治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)［1］①顯效:視力提高(視力＜0.1時(shí)，治療后視力增加＞0.04為提高;視力≥0.1時(shí)，治療后視力增加＞2行為提高)，眼底出血基本吸收，眼底熒光造影顯示沒有毛細(xì)血管無灌注區(qū)，沒有新生血管，沒有熒光素滲漏發(fā)生。②有效:視力輕度提高(視力＜0.1時(shí)，治療后視力增加≤0.04為輕度提高;視力≥0.1時(shí)，治療后視力增加≤2行為輕度提高)，眼底出血部分吸收，眼底熒光造影顯示沒有明顯毛細(xì)血管無灌注區(qū)，沒有明顯新生血管，沒有明顯熒光素滲漏發(fā)生。③無效:視力無變化或下降(治療后視力較前無變化或下降)，眼底出血未吸收或增加，眼底熒光造影顯示有毛細(xì)血管無灌注區(qū)，或有新生血管，或有熒光素滲漏發(fā)生(視力檢查以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表為準(zhǔn))。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組療效對(duì)比(眼)

3 討論

RVO是常見的視網(wǎng)膜血管疾病，其發(fā)生率高，危害重，容易致盲及發(fā)生新生血管性青光眼。其病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是由多種原因、多種機(jī)制共同參與、相互影響而成，主要包括動(dòng)脈供血不足、靜脈管壁損傷、血液流變學(xué)改變以及血流動(dòng)力學(xué)改變等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為RVO屬于中醫(yī)“暴盲”范疇，主要與肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、郁久化熱、血溢脈外有關(guān)［2］。RVO病程較長(zhǎng)，容易引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，從而誘發(fā)新生血管形成，可導(dǎo)致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響視力，甚至致盲。研究表明預(yù)防新生血管產(chǎn)生，是挽救視力、防止盲目的重要措施［3］。

532 nm激光是一種可見的綠激光，屬于熱效應(yīng)激光，以準(zhǔn)連續(xù)波激光或連續(xù)波激光進(jìn)行工作，主要作用于視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜內(nèi)，是糖尿病視網(wǎng)膜病變、RVO等眼底病變常用的治療激光［4］。

眼底激光光凝術(shù)對(duì)于RVO的治療十分重要，但激光治療的時(shí)機(jī)存在一定爭(zhēng)議。一種認(rèn)為應(yīng)該在毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成或者新生血管產(chǎn)生后進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療［5］;另一種認(rèn)為應(yīng)該在發(fā)病早期進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療，盡量防止新生血管的產(chǎn)生，減少視網(wǎng)膜黃斑的損害和并發(fā)癥的發(fā)生。目前的觀點(diǎn)傾向于后一種，認(rèn)為早期視網(wǎng)膜光凝能夠促進(jìn)水腫、出血的吸收，通過向內(nèi)外疏導(dǎo)節(jié)流加速出血吸收，有利于水腫脫離視網(wǎng)膜感覺層及早靠近脈絡(luò)膜，從而促進(jìn)血液供應(yīng)，并使水腫通過脈絡(luò)膜引流［6］。

和血明目片以以地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、女貞子、墨旱蓮為君藥。前四味藥是古方四物湯的變方，是調(diào)血的基本方，既能補(bǔ)血，又能活血化瘀;而女貞子、墨旱蓮又稱二至丸，可以互相促進(jìn)、益精生陰，為補(bǔ)肝腎明目之要藥。四物湯與二至丸合用，具有涼血、止血、明目，符合眼底出血特別是RVO患者多為陰虛血熱、虛實(shí)夾雜的病理機(jī)制，充分發(fā)揮其和血明目的效果。該方以蒲黃、丹參、丹皮、茺蔚子加之山楂、郁金共為臣藥，具有涼血、止血、化瘀、利水的作用，協(xié)助君藥共同發(fā)揮和血調(diào)血之用，增強(qiáng)和血明目之功。佐藥選擇龍膽草、黃芩、夏枯草、菊花、木賊合用，能平抑肝膽實(shí)火上炎，疏利風(fēng)熱而退翳明目。決明子與車前子為諸藥之使，二藥合用，下導(dǎo)濕熱之蘊(yùn)結(jié)，上清炎熱之火邪，既可以引導(dǎo)諸藥直達(dá)病處，清熱明目，又可以引火熱向下行，由二陰而出［7］。

綜上所述，532激光聯(lián)合應(yīng)用中成藥和血明目片治療RVO能夠更好地促進(jìn)積血吸收，改善眼底微循環(huán)，減少副作用，提高視功能。

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