羅永庠

廣西百色市田林縣人民醫(yī)院外科，廣西百色 533300

重癥顱腦損傷患者是指格拉斯哥昏迷計分（GCS）≤8分的患者，常合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓升高等，病情較重，預(yù)后較差。保守治療顱腦損傷多難以奏效，開顱減壓是救治的關(guān)鍵。以往常采用常規(guī)去骨瓣減壓治療，但術(shù)后容易導(dǎo)致惡性腦水腫，誘發(fā)腦疝[1]。近年來在國內(nèi)外廣泛推廣標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療顱腦損傷，有效降低了重型顱腦損傷患者的死亡率和傷殘率。該院2000年12月—2011年4月采用標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓治療重型顱腦損傷患者25例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例重型顱腦損傷患者，入院時格拉斯哥昏迷計分（GCS）≤8分，均有不同程度的意識障礙，伴或不伴瞳孔散大。所有病例均有明確顱腦外傷病史，均經(jīng)臨床、影響學(xué)診斷確診，CT掃描表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、出血、水腫，除顱腦外傷，其他部位外傷沒有致命傷。男32例，女18例，年齡16～65歲，平均（42.5±4.5）歲。致傷原因：車禍傷25例，跌傷7例，打擊傷3例，墜落傷2例，其他原因損傷3例。按照治療方法的不同將該組分為觀察組和對照組，每組25例，兩組患者在一般資料方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 治療方法

①觀察組：采用標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓治療，氣管插管全麻，單側(cè)或雙側(cè)開顱，去除骨瓣（約12 cm×15 cm），盡量咬除蝶骨嵴，使側(cè)裂減壓，清除血腫及壞死腦組織后徹底止血，硬腦膜擴(kuò)大減張縫合，硬腦膜外置負(fù)壓引流管l根；對于雙側(cè)腦挫裂傷血腫的患者行雙側(cè)開顱減壓方法。②對照組：采用常規(guī)去骨瓣減壓治療，開顱血腫清除后，骨窗直徑6～8 cm，硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫。兩組患者術(shù)后常規(guī)抗感染，保持呼吸道通暢，給予神經(jīng)促醒藥物、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（如腦梗死、腦組織膨出、骨窗緣軟化灶、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、外傷性癲癇、硬膜下積液及腦積水等）的發(fā)生率、術(shù)后7d的顱內(nèi)壓及預(yù)后。術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)GOS（預(yù)后）轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)分為良好（GOS 5分）、中殘（GOS 4分）、重殘（GOS 3分）、植物生存（GOS 2分）和死亡（GOS 1分）。其中良好、中殘、重殘為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以頻數(shù)表示計數(shù)資料，用（±s）表示計量資料，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料t檢驗。用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件。以P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及顱內(nèi)壓比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓顯著低于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及顱內(nèi)壓比較

2.2 兩組患者預(yù)后比較

觀察組良好、中殘、重殘、植物生存及死亡例數(shù)分別為10例、7例，4例、2例、2例，對照組分別為7例、5例，4例、2例、7例，觀察組的總有效率為84.0%顯著高于對照組的64.0%（P＜ 0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷致殘率和致死率極高。難以控制的高顱壓是造成嚴(yán)重顱腦損傷患者死亡的最主要原因。預(yù)防和控制繼發(fā)性腦損傷是提高顱腦創(chuàng)傷療效的關(guān)鍵。目前，去骨瓣減壓術(shù)是國內(nèi)外治療重型顱腦損傷的常用方法。常規(guī)去骨瓣主要采用額顳瓣或顳肌下減壓骨窗以及雙側(cè)冠狀瓣，常規(guī)骨窗面積為6～8 cm×8～10 cm，但該術(shù)式不能充分暴露額極、顳極以及顱腦底部，出血部位判定和徹底清除壞死組織較為困難，并且減壓十分有限，術(shù)后容易出現(xiàn)腦水腫、腦腫脹及順骨窗邊緣膨出腦組織缺血缺氧壞死[2]。標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓是20世紀(jì)80年代后期由美國Becker提出，經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)額顳頂問號切口，骨窗面積為10～12 cm×12～15 cm，該術(shù)式術(shù)野暴露充分，可以在直視下對出血來源進(jìn)行止血；可完全咬除蝶骨嵴，能徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，減壓面積大，可充分減壓側(cè)裂血管，改善腦循環(huán)，減少腦梗死發(fā)生[3]。另一方面，硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合，減輕了外壓，防止腦疝形成。結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓顯著低于對照組，預(yù)后顯著好于對照組（P＜ 0.05）。綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓治療重型顱腦損傷療效較好，其減壓充分，并發(fā)癥較少，可顯著患者預(yù)后。

[1] 徐斌，鐘建榮，周次生.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：961-962.

[2] 耿風(fēng)陽，朱建新，付強(qiáng)，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12（3）：223-225.

[3] 謝雋.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（18）：107-108.