辛純

摘要：醫(yī)院內(nèi)部控制作為醫(yī)院經(jīng)營管理活動自我調(diào)節(jié)和自我制約的內(nèi)部管理機制，處于醫(yī)院中樞系統(tǒng)的重要位置。近年來隨著新醫(yī)改方案的全面落實，加強醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建管理，維護財產(chǎn)安全，提高經(jīng)濟效益，具有十分重要的現(xiàn)實意義。本文對當(dāng)前醫(yī)院的管理現(xiàn)狀進行分析，對管理中的不足提出完善策略。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；醫(yī)院；策略

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建意義

1.確保國家有關(guān)法律法規(guī)得以貫徹執(zhí)行，通過相關(guān)法規(guī)的約束，使醫(yī)院在國家法律和法規(guī)允許的基本框架內(nèi)實現(xiàn)自身的發(fā)展。

2.規(guī)范單位的會計行為，保證會計資料齊全、完整，提高會計信息質(zhì)量。

3.規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部財產(chǎn)的借還、檢查、保管以及驗收記錄制度和流程，為資產(chǎn)安全提供保障。

4.建立和完善符合現(xiàn)代管理要求的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，形成科學(xué)的決策機制、執(zhí)行機制和管理監(jiān)督機制，確保經(jīng)營管理目標(biāo)的實現(xiàn)。

二、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建現(xiàn)狀

1.醫(yī)院內(nèi)部組織控制管理體系不完善

完善的醫(yī)院內(nèi)部管理體系，對于醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的正常開展以及保護醫(yī)院財產(chǎn)的安全和完整具有重要的作用。然而目前很多醫(yī)院在構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系過程中，由于種種原因并未能構(gòu)建內(nèi)容完善、行之有效的醫(yī)院內(nèi)部管理體系。一方面職工內(nèi)部控制意識薄弱，很多工作流程在實際操作中沒有得到很好的貫徹執(zhí)行，使所謂的內(nèi)部管理體系形同虛設(shè)，無法在管理醫(yī)院事務(wù)上真正發(fā)揮作用。另一方面，制定控制流程時缺乏前瞻性，面對工作中突發(fā)的新問題、新情況，內(nèi)部控制管理系統(tǒng)缺乏及時評估、補充、調(diào)整，導(dǎo)致原有的控制程序、控制措施等對新增或變化的業(yè)務(wù)或會計事項失去控制作用，發(fā)生因內(nèi)部控制失效而產(chǎn)生的錯誤和舞弊行為，給醫(yī)院帶來損失。

2.醫(yī)院風(fēng)險管理意識薄弱

當(dāng)前在全國醫(yī)療改革的背景下，醫(yī)院的會計控制系統(tǒng)還處在逐漸完善的階段。大部分公立醫(yī)院的管理模式主要是事業(yè)單位管理模式，實行差額預(yù)算管理，資產(chǎn)單純國有化。醫(yī)院在管理上重視醫(yī)院規(guī)模的擴大，就診人次的增加，基本建設(shè)的投入，對各類風(fēng)險沒有充分認識；重視收入和支出及藥品、材料購銷的表層管理，忽視純利潤的計算，忽視其內(nèi)部深層機制的管理。

3.內(nèi)部控制評價缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前醫(yī)院的內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)并沒有一個完整統(tǒng)一的參考指標(biāo)，雖然政府也出臺了相關(guān)法規(guī)與政策，但是這些法規(guī)政策主要適用于企業(yè)，而在實際操作層面醫(yī)院與企業(yè)尚存在一定偏差，按照企業(yè)的參考標(biāo)準(zhǔn)來對醫(yī)院進行評價會造成評價誤差，不能從真正意義上起到對醫(yī)院內(nèi)部控制進行評價的作用。所以，建立統(tǒng)一完善的評價標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)院內(nèi)部控制管理來說是非常有必要的。

4.相關(guān)人員素質(zhì)有待提高

有效的內(nèi)部管理控制體系需要具有一定相關(guān)管理經(jīng)驗的管理人員進行制定，因而管理者的素質(zhì)和能力最終決定內(nèi)部管理控制體系的完善度。目前不少醫(yī)院的管理人員來源于醫(yī)療骨干或?qū)W科帶頭人，缺乏系統(tǒng)的管理知識。內(nèi)控制度在執(zhí)行過程中也會受到執(zhí)行人員執(zhí)行能力和執(zhí)行態(tài)度的影響而導(dǎo)致誤解指令、盲目操作、判斷失誤等情況出現(xiàn)而使執(zhí)行力度和效果大打折扣。更有甚者，由于執(zhí)行人員的相互勾結(jié)和串通導(dǎo)致內(nèi)部控制失效。

5.電子信息技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)控中存在漏洞

目前，電子信息技術(shù)已經(jīng)運用到醫(yī)院的各個運行環(huán)節(jié)，如病人的診斷、醫(yī)囑工作站、護士工作站、檢查檢驗信息系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等。但是由于設(shè)計軟件的技術(shù)人員專業(yè)水平、對醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的了解等因素的制約，軟件設(shè)計中存在缺陷。電腦系統(tǒng)代替人工自動搜集和生成數(shù)據(jù)，成批地處理業(yè)務(wù)，使操作人員過于相信電腦，敏感性降低，出現(xiàn)錯誤難查找。業(yè)務(wù)處理程序被大大簡化，大部分處理由計算機完成，一些內(nèi)部牽制控制無法執(zhí)行，人員無法直接參與和控制流程，其審查、稽核機制被削弱，網(wǎng)絡(luò)信息化下利用計算機進行智能化犯罪的可能性加大，且具有更大的危害性和隱蔽性。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的自我完善策略

1.加強醫(yī)院內(nèi)部組織體系的建設(shè)

（1）完善責(zé)任制體系的建設(shè)。建立部門責(zé)任制，按照醫(yī)院各部門各自具備的職能來明確職責(zé)、強化責(zé)任考核。實行部門責(zé)任控制，首先要確定各個部門的工作內(nèi)容、責(zé)任范圍及部門之間的聯(lián)系，其次要制定各個部門的工作標(biāo)準(zhǔn)以及部門之間的聯(lián)系、協(xié)調(diào)制度并經(jīng)常檢查協(xié)行情況，使醫(yī)院內(nèi)部各部門既能各司其職又能協(xié)調(diào)配合，從而有條不紊地完成各自的工作任務(wù)。建立崗位責(zé)任制，根據(jù)醫(yī)院實際情況建立適當(dāng)?shù)膷徫环止づc崗位責(zé)任制，使醫(yī)院內(nèi)部上至醫(yī)院經(jīng)營管理層、下到每個醫(yī)務(wù)人員及其他員工，都能有明確而具體的職權(quán)范圍和工作責(zé)任，做到人人有專責(zé)、事事有人管、辦事有標(biāo)準(zhǔn)、工作有檢查，以此評績效、定獎罰，從而增加每個人的責(zé)任心，提高工作效率。

（2）建立合理的授權(quán)機制和不相容職務(wù)分離制度。授權(quán)審批是指醫(yī)院在辦理各項業(yè)務(wù)時，必須經(jīng)過規(guī)定程序的授權(quán)批準(zhǔn)。合理授權(quán)是一種任務(wù)與責(zé)任相匹配的適當(dāng)授權(quán)，是一種職務(wù)之間的相互制衡、相互約束的權(quán)利分配。醫(yī)院應(yīng)建立授權(quán)審批體系，編制常規(guī)授權(quán)的權(quán)限指引，規(guī)范特別授權(quán)的范圍、權(quán)限、程序和責(zé)任，嚴格控制特別授權(quán)。對于重大的業(yè)務(wù)和事項，應(yīng)當(dāng)實行集體決策審批。不相容的職務(wù)要分離。不相容的職務(wù)有授權(quán)審批某項業(yè)務(wù)的職務(wù)與執(zhí)行該項業(yè)務(wù)的職務(wù)，執(zhí)行某項業(yè)務(wù)的職務(wù)與記錄該項業(yè)務(wù)的職務(wù)，執(zhí)行某項業(yè)務(wù)的職務(wù)和稽核檢查某項業(yè)務(wù)的職務(wù)等。不相容的職務(wù)如果不實行相互分離的措施，就容易發(fā)生舞弊。醫(yī)院在進行崗位設(shè)立和職務(wù)分工時，首先應(yīng)確定哪些崗位和職務(wù)是不相容的，其次明確各個部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位和職務(wù)之間分離，相互監(jiān)督，相互制約。

（3）建立會計系統(tǒng)控制制度。會計系統(tǒng)控制主是通過對會計主體所發(fā)生的各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行記錄、歸集、分類、編報等的控制，主要包括：對會計人員進行科學(xué)合理的分工，使之相互監(jiān)督和制約；按規(guī)定取得合規(guī)、合法的原始憑證，建立合理的憑證傳遞程序；建立賬務(wù)處理制度，各項會計實物按照規(guī)定及時辦理手續(xù)，進行會計核算，保證各類憑證完整，手續(xù)齊備，登記會計賬薄符合要求，會計報表內(nèi)容齊全，報送到位及時。

（4）建立財產(chǎn)保護控制。保障財產(chǎn)安全特別是資產(chǎn)安全，是內(nèi)部控制的重要目標(biāo)之一。財產(chǎn)保護控制的措施主要包括以下三點。①財產(chǎn)記錄和實物保管。要妥善保管資產(chǎn)及涉入資產(chǎn)的各種文件資料，避免資產(chǎn)受損、被盜、被毀。對重要的文件資料進行備份，重要設(shè)備由專人保管。②定期盤點和賬實核對。定期對實物資產(chǎn)進行盤點，將盤點結(jié)果與會計記錄進行比較。盤點結(jié)果與會計記錄不一致的，應(yīng)當(dāng)分析原因、查明責(zé)任、完善管理制度。③限制接近。嚴格限制未經(jīng)授權(quán)的人員對資產(chǎn)的直接接觸，如現(xiàn)金管理應(yīng)限于收銀、出納；藥品、醫(yī)用材料等由倉庫保管員管理，其他人不經(jīng)批準(zhǔn)不準(zhǔn)進入；對憑證、賬本和檔案資料等，不能隨意接近和查看，以避免篡改、銷毀資料記錄等事件的發(fā)生。

（5）建立預(yù)算控制體系。從執(zhí)行過程來看，該體系包括預(yù)算的制訂、預(yù)算的控制管理、預(yù)算的調(diào)整修訂。醫(yī)院管理部門通過可行性調(diào)查和研究，分部門、分項目按計劃編制預(yù)算，利用預(yù)算對各部門的各種財務(wù)及非財務(wù)資源進行分配、考核、控制。從源頭把好預(yù)算控制關(guān)，執(zhí)行中不允許無計劃、無預(yù)算開支，更不允許超計劃和超預(yù)算的開支。建立預(yù)算執(zhí)行分析報告，通過分析找出差距和原因，不斷總結(jié)、改進，提高預(yù)算管理水平。

2.建立獨立的內(nèi)部審計部門，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用

內(nèi)部審計部門是內(nèi)部控制的評價部門。內(nèi)審部門對重大經(jīng)濟事項如基建項目、大型設(shè)備購置、投資和籌資等進行審計監(jiān)督和評價，對年度財務(wù)收支活動、采購活動、科室內(nèi)成本核算進行經(jīng)常性的審計檢查。內(nèi)部審計人員通過核查醫(yī)院內(nèi)部各項控制制度是否建立、健全和有效，相關(guān)措施是否落到實處，分析控制的薄弱環(huán)節(jié)，對醫(yī)院在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正舞弊行為的控制措施作出客觀合理的評價。充分發(fā)揮內(nèi)部審計部門自我監(jiān)控防護作用，使內(nèi)部控制制度趨于完善。

3.建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系

醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合內(nèi)部控制制度及實際實施情況，定期對于醫(yī)院內(nèi)部的控制進行有效評價并要求編制內(nèi)部評價報告。評價內(nèi)容主要包括以下幾方面。

（1）內(nèi)控的建立。健全控制制度，各個控制點都按要求進行實施及在實施過程中對于發(fā)現(xiàn)的漏洞及時改進，使各個控制點銜接嚴密，使整個系統(tǒng)得到有效控制，同時加強對重點環(huán)節(jié)和部位的控制。內(nèi)控建設(shè)必須針對風(fēng)險大、易發(fā)生舞弊的環(huán)節(jié)設(shè)置嚴密的內(nèi)部控制，如采用信息處理系統(tǒng)參與醫(yī)院收費系統(tǒng)的監(jiān)控，大型工程、設(shè)備招標(biāo)聘請政府監(jiān)督部門參與，對改、擴、新建工程有針對性地建立與項目相配套的內(nèi)控制度，實施全程動態(tài)監(jiān)控等措施。

（2）內(nèi)控的運行。內(nèi)控制度內(nèi)容清晰，用語簡潔、無歧義，使職工容易理解并準(zhǔn)確執(zhí)行。相關(guān)內(nèi)部控制制度要持續(xù)一致地運行，實施控制的人員具備必要的權(quán)限和能力。

4.提升相關(guān)從業(yè)人員的素質(zhì)

在醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施過程，加強職工的自身素質(zhì)相當(dāng)重要。不僅要提高職工的自身專業(yè)知識，還要加強全體職工的職業(yè)道德教育。醫(yī)院可以舉辦行風(fēng)報告會、法律專家講座等多種形式和內(nèi)容的專題培訓(xùn)，加強個人思想政治教育，提升愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德水平，“以案說法”增強職工風(fēng)險防范意識，正確引導(dǎo)并規(guī)范行為。把內(nèi)控制度建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)有機結(jié)合起來，有力推動內(nèi)部制度的實施，提高醫(yī)院服務(wù)水平。

5.做好電子信息系統(tǒng)的管理工作

在醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建過程中，電子信息系統(tǒng)的完善能夠有效促進醫(yī)院工作的順利進行。首先，醫(yī)院在開發(fā)信息系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)將管理業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵控制點和處理規(guī)則嵌入系統(tǒng)程序，實現(xiàn)手工環(huán)境下難以實現(xiàn)的控制功能。對異常的或者違背內(nèi)部控制要求的交易和數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)設(shè)計系統(tǒng)自動報告并設(shè)置跟蹤處理機制。同時醫(yī)院的業(yè)務(wù)人員利用自己的專長，參與信息系統(tǒng)的開發(fā)、擴展和維護工作，督促開發(fā)單位按照建設(shè)方案和質(zhì)量要求完成編程工作。其次，醫(yī)院應(yīng)該建立健全電子信息質(zhì)量保證制度，通過建立信息系統(tǒng)和財務(wù)核算之間、信息系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)之間不同來源的數(shù)據(jù)的相互核對和差錯處理，來保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。對賬賬、賬實不符的數(shù)據(jù)要認真細致地加以核對，及時分析問題產(chǎn)生的原因，確保把問題解決在萌芽狀態(tài)。最后，醫(yī)院應(yīng)該建立健全監(jiān)督管理機構(gòu)，對配備的硬件設(shè)備和系統(tǒng)軟件進行檢查驗收，確保系統(tǒng)的功能、性能、控制要求和安全性方面符合醫(yī)院實際需求。

隨著我國新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院內(nèi)部控制體系的有序構(gòu)建成為影響醫(yī)院提升競爭力的重要因素?；谀壳氨姸噌t(yī)院內(nèi)部控制體系中存在的不足，醫(yī)院方面應(yīng)該積極采取措施、完善策略，及時解決實踐中發(fā)現(xiàn)的各種問題，真正發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部控制構(gòu)建在醫(yī)院管理方面的作用。

參考文獻：

[1]吳青松.信息化管理與醫(yī)院內(nèi)部會計控制[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005（09）.

（作者單位：深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院）