費振鐘

與中國醫(yī)學不確定性連帶的是醫(yī)學信任問題，不確定性的疑霧籠罩在中國醫(yī)學上空，對中國醫(yī)人產(chǎn)生了持久的歷史與道德困惑。

如果《扁鵲見蔡桓公》屬于一則流傳中被改寫的醫(yī)案，那么記錄中的扁鵲，就是遭遇不信任而導致醫(yī)學失敗的第一人。當后世民間賦予扁鵲神性特點，與其說是對其醫(yī)學才能的認同，不如說是轉(zhuǎn)化信任危機的一種敘事策略。在古典醫(yī)學時期，無法建立標準用來判斷醫(yī)學能力和醫(yī)療效果時，神明化甚至神秘化是一種必要而合法的選擇。

不過，信任問題，雖產(chǎn)生于醫(yī)學的不確定性，最后卻歸結(jié)到醫(yī)學權(quán)力。中國醫(yī)學在前現(xiàn)代從未有過專業(yè)考核與評定，因而也未能形成制度性的職業(yè)特權(quán)。來自扁鵲的教訓，說明民間醫(yī)學遠遠不足以從制度上建構(gòu)醫(yī)學權(quán)力。醫(yī)人的權(quán)威性，既非客觀地由他的醫(yī)學才能和專業(yè)水平考測，則往往通過另外身份加以申明，這一點到宋代新儒醫(yī)產(chǎn)生尤其顯著。擁有儒學身份的醫(yī)人，借助儒學知識對于醫(yī)學權(quán)力的掌控，從而獲得更大的權(quán)威，正是通過儒學知識權(quán)力的追認，中國醫(yī)學在尊崇3世紀醫(yī)人張仲景為醫(yī)圣的同時，整體上提升了醫(yī)學的信任度。主流醫(yī)學之外，邊緣的道醫(yī)與僧醫(yī)，在其醫(yī)學活動中，則通過宗教身份，一如既往地獲取民間社會敬重。南宋時期以杭州為中心的東南地區(qū)，僧醫(yī)團體曾經(jīng)成為本地區(qū)從皇室到平民普遍信賴的醫(yī)學力量。

但是信任在醫(yī)學活動中，存現(xiàn)于作為醫(yī)學主體的醫(yī)人與作為醫(yī)學對象的病者及其親屬之間的關(guān)系中，信任不是一種單方面的態(tài)度，而是一種醫(yī)學對話呈示出來的語義表現(xiàn)。然而，在中國醫(yī)學未能有效建立職業(yè)特權(quán)的歷史中，通過醫(yī)人與他的診治對象之間的對話形成信任的語言，通常難以進行。醫(yī)人的普遍感受是，他與病人之間很難“說理”。他們自認為通曉醫(yī)道，掌握了權(quán)威性的知識，可以在醫(yī)學領(lǐng)地樹起一面信任的旗幟，然而那一套關(guān)于醫(yī)學的“準確的理論和高深的語義”，除普通病人難以理解外，又往往受到有儒學知識訓練的病者或其家屬的責難與挑戰(zhàn)，這些有知識的病人與其家屬往往用自己的理解干涉醫(yī)人診斷。以上兩種情況，都給了病人自由更換醫(yī)師的理由，從而使醫(yī)人與病人之間的對話中斷。自認為才學高超的醫(yī)人往往因此失語，對話變成口干舌焦的自白，以及令人沮喪的自我辯解。某些性情高傲的醫(yī)人，甚至情急之下不得不在醫(yī)學對象面前自立保狀發(fā)下誓詞，爭取病人回到自己在診案。

11、12世紀，只有為數(shù)很少的醫(yī)學個人記錄。這些零碎的記錄，基本上沉浸在當時醫(yī)藥的發(fā)現(xiàn)與技術(shù)整合的樂觀情緒之中。南宋初期，許叔微《普濟本事方》里，關(guān)于經(jīng)驗藥方的使用和療效觀察，似乎使這位著名的“學士”醫(yī)師，只顧“漫集已試之方及所得心意，錄以傳遠”，而有意忽略了他與病人之間在醫(yī)療過程中遇到所有那些麻煩；或者由于突出和強調(diào)“普濟性”的醫(yī)學效果，他不自覺地掩蓋了醫(yī)學信任危機。然而，當醫(yī)案成為17世紀醫(yī)人的普遍醫(yī)學敘事時，信任問題便無法回避地暴露了。喻嘉言在他的《寓意草》中，坦承他個人多次面臨的窘?jīng)r，后于喻嘉言百年的另一位著名蘇州醫(yī)師徐大椿，在醫(yī)治一位女性病人時，也繼續(xù)報怨過：“蓋欲涉世行道，萬一不中，則謗聲隨之?！笨芍敃r醫(yī)人，對來自病人的不信任有著普遍憂慮。

這年初秋，病人劉泰來因瘧病胸腹鼓脹，在其他醫(yī)師進行治療的同時，又請喻嘉言參與診治，這已反映了病人的不信任態(tài)度，所以喻嘉言從一開始就在病人的疑慮中進入現(xiàn)場，其后與病人之間在服藥上討價還價，甚至發(fā)生喻嘉言與病人家屬搶藥的沖突，將治療過程演變成一場戲劇性的醫(yī)學事件。病人結(jié)局，當然是悲劇性的死亡。對于這樣一種由不信任導致的后果，喻嘉言感嘆說“余但恨不能分身剖心，指引迷津耳。”

檢《寓意草》的記錄，與上述類似或程度更嚴重的案例，如徐國禎案、黃長人案、李萍槎案、顧枚先案、顧諟明兒子案、徐岳生案等近二十個?！对⒁獠荨凡“缚倲?shù)也就九十多個，疑案占了近二成，盡管作者認為這類醫(yī)案更適合醫(yī)學討論，但推知當時情景，作者無疑深感困擾。其中如顧枚先案，五起五落，治療時間歷經(jīng)夏秋三個多月，讓喻嘉言“焦勞百日，心力俱殫”，仍因未能有效地讓病人按照他的醫(yī)學觀點治療，最后病重不治。喻嘉言為他這類醫(yī)學活動作傳時，由于涉及他作為名醫(yī)的個人形象所受到的影響，心情相當復雜。在李萍槎案中，他寫道：“先生聞名而請，極其敬重，及見議病議方，反多疑意，不才即于方末慨嘆數(shù)語，飄然而別”，對喻嘉言推崇備至的胡卣臣，深表同情和理解：“此嘉言所以昭述，亦曰不得已歟”，并總結(jié)為，醫(yī)人的不受信任，如同忠臣賢士一樣，“獻玉而遭刖，投珠而按劍”，是一種道德才學之士的共同宿命。

事實上，喻嘉言和他同時代中國醫(yī)人，僅靠“以理議病”，而缺乏其他有說服力的醫(yī)學技術(shù)支持，他們通常會將這種不信任的壓力轉(zhuǎn)向個人道德上的自我釋放，相信有一種道德的動機與力量，能夠改變由于不信任造成的醫(yī)學被動。在始終將醫(yī)學作為個人“涉世行道”的志業(yè)對待的醫(yī)人看來，他既擔負著“濟世”重任，那么在不受信任時，一方面可以堅持說服勸導，甚至通過擔承風險的方式強制施行他的醫(yī)學方案，以盡自己的道義責任；另一方面則又可以在由于不信任而導致醫(yī)療失敗后，將失敗的后果歸結(jié)到“不能大行我志”的普遍人生局限當中，如徐大椿所說：“天下事盡然，豈獨醫(yī)也哉？”由此獲得道德上的自我解脫。

顯然，當中國醫(yī)學從特有意識形態(tài)出發(fā)，處理醫(yī)學不信任問題時，它所持的有效方法，就是這樣一種道德化解方法，或者說是一種政治哲學方法。非此，則無從將醫(yī)人從不信任的困境中解救出來。與西方醫(yī)學致力于現(xiàn)代科學技術(shù)，來解決傳統(tǒng)醫(yī)學中的不信任問題相比，正是從這個道德性方案中，我們看到中國醫(yī)學何以能夠構(gòu)筑它的知識基礎(chǔ)，使它成為最穩(wěn)固的保守主義文化堡壘。這個堡壘形成了對中國醫(yī)學歷史的維護，其代價則阻擋醫(yī)學技術(shù)的解放和現(xiàn)代化。