朱晶石

【摘要】目的探討切開復(fù)位跟骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的臨床效果。方法對14例17足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并移位的患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，部分患者進行植骨。結(jié)果經(jīng)治療后，根據(jù)Maryland評分系]進行評價足部功能，優(yōu)10足，良5足，差2足，優(yōu)良率88.23%。結(jié)論切開復(fù)位跟骨板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折效果滿意。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折；鋼板；內(nèi)固定；植骨術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.247文章編號：1004-7484（2013）-07-3714-01

在臨床上最常見的跗骨骨折是跟骨骨折，大約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，據(jù)統(tǒng)計，20%-45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷[1]。跟骨骨折的治療，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折的治療是臨床的難題。我們應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，部分患者進行植骨，治療14例17足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并移位的患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院骨科2010年1月——2012年12月收住的14例17足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并移位的患者，其中男性10例，女性4例，年齡12-48歲。雙側(cè)跟骨骨折3例。受傷原因：高處墜落傷11例，交通傷3例。均為閉合傷?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)攝跟骨側(cè)位、軸位及CT檢查，按照Sanders[2]分類對骨折類型進行分類：Ⅱ型4足，Ⅲ型7足，Ⅳ型6足。

1.2手術(shù)方法在傷后10-14天腫脹明顯減輕后進行手術(shù)，腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，取跟骨外側(cè)“L”形延長切口，采用無牽拉技術(shù)暴露術(shù)野，充分暴露距下、跟骰關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁，應(yīng)用3枚克氏針分別固定在骰骨、距骨頸、距骨體上，應(yīng)用骨鉗夾住骨骼粗隆骨折塊，向后下方牽拉盡量恢復(fù)跟骨的高度、長度，同時復(fù)位外側(cè)壁后用向中央擠壓的手法恢復(fù)跟骨的寬度，糾正內(nèi)外翻畸形，用骨膜剝離器反復(fù)撬撥關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)Bohlers角和距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，在C型臂機下觀察患足的Bohler角、跟骨后關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。根據(jù)骨質(zhì)缺損情況，跟骨缺損>2cm3，取自體髂骨修整后植骨。根據(jù)骨折類型及骨折線方向選擇Y型、H型、T型等鋼板塑形后置于外側(cè)壁，通過距下關(guān)節(jié)的螺釘向前內(nèi)方向傾斜固定至載距突。修復(fù)韌帶，切口兩端置2根橡皮片引流，加壓包扎，并以功能位石膏托外固定。術(shù)后常規(guī)抗生素治療5-7天，抬高患肢，觀察切口皮瓣血運情況。術(shù)后第2天即可進行足趾及踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，24-72小時拔除引流條，4周后拆除石膏托，根據(jù)骨折愈合情況10-14周后逐漸部分負重行走，完全負重在半年左右。

2結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時間13-24個月。術(shù)后X線片檢查示植骨聯(lián)合解剖支持板內(nèi)固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折牢靠，均達骨性愈合，未發(fā)生繼發(fā)性跟骨關(guān)節(jié)面塌陷。皮瓣部分壞死1例，換藥后4-6周延遲愈合。根據(jù)Maryland評分系統(tǒng)[3]進行評價足部功能：優(yōu)10足，良5足，差2足，優(yōu)良率88.23%。

3討論

對于跟骨骨折，選擇合適的手術(shù)時機，可明顯降低傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。鄒劍等[4]認為骨折部位皮膚再次出現(xiàn)皮紋皺褶時手術(shù)則較為適宜，我們認為在傷后10-14天腫脹明顯減輕后進行手術(shù)較為適宜，術(shù)后1例皮瓣部分壞死，經(jīng)治療后傷口延遲愈合，余均愈合良好。

對于跟骨骨折，治療的關(guān)鍵是通過達到后距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和可靠的固定，恢復(fù)跟骨正常的長度、寬度和高度，從而恢復(fù)跟骨正常的Bhlers角及Gissanes角[5]。大多數(shù)資料顯示的跟骨的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折切開復(fù)位的療效明顯優(yōu)于保守治療的療效[6]。塑形鋼板可塑性好，可以根據(jù)跟骨的解剖特點進行塑形，進一步能夠保證鋼板緊附于跟骨，達到有效維持跟骨復(fù)位后的跟骨形態(tài)，滿足了SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折對固定材料牢固性能的目的，可以有效地防止跟骨結(jié)節(jié)部的骨折、跟骰關(guān)節(jié)的脫位及復(fù)位后的關(guān)節(jié)面的再次塌陷，利于患者的早期活動和功能的恢復(fù)。同時，鈦合金材料鋼板組織相容性好，行內(nèi)固定術(shù)后局部無不適感，減少了異物反應(yīng)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)骨折類型及骨折線方向選擇的可塑性鋼板符合跟骨內(nèi)骨小梁的生物力線排列，能夠支撐并恢復(fù)跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，加強跟骨透光區(qū)的力量，盡可能少地破壞跟骨的應(yīng)力線，有利于術(shù)后跟骨功能的恢復(fù)。

對于跟骨骨折是否需要植骨，目前仍有較多分歧[7]。我們認為，充分的植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用，確保復(fù)位后關(guān)節(jié)面的平整，可有效防止跟骨的跟骰關(guān)節(jié)面回縮，又可支撐跟骨后結(jié)節(jié)的回縮，同時可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，最大限度的維持跟骨長度及高度，避免跟骨體再度塌陷，促進骨折早起愈合[8]。

參考文獻

[1]牛玉林，陳永明，郭海軍，等.Y型解剖板治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折[J].實用骨科雜志，2008，14（4）：248-249.

[2]Sanders R，Displaced intra articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.

[3]陸晴友，王秋根，張秋林，等.波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（2）：141-144.

[4]鄒劍，章暐，張長青，等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷后并發(fā)癥的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，7（8）：647-679.

[5]王天旭，李東生，李興華.跟骨上部及后距下關(guān)節(jié)重建治療跟骨骨折畸形[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（2）：116.

[6]王曉露，劉壽坤，郭衛(wèi)中.可塑形鈦跟骨鋼板治療跟骨骨折14例[J].實用骨科雜志，2004，10（2）：158.

[7]胡光蕾，王旭東，王志杰.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥[J].青島大學醫(yī)學院學報，2008，44（4）：373-375.

[8]丁孝意，薛文，汪玉良.跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].臨床骨科雜志，2005，8（2）：131.