甘濤　李威　夏濤　羅運(yùn)生　楊顥

【摘要】 目的 分析胃腸吻合術(shù)后輸出袢-殘胃套疊的原因、診斷及預(yù)防。方法 結(jié)合文獻(xiàn)研究，回顧性分析3例胃腸吻合術(shù)輸出袢-殘胃套疊的臨床資料。結(jié)果 3例患者均行手術(shù)治療且術(shù)前診斷明確，均切除壞死腸管改行殘胃-空Roux-en-Y吻合術(shù)，患者均痊愈，未發(fā)生全身多臟器功能衰竭。結(jié)論 輸出袢-殘胃套疊的產(chǎn)生主要與胃腸蠕動(dòng)失調(diào)有關(guān)，CT是重要的診斷手段，合理的胃腸重建是預(yù)防的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 胃腸吻合術(shù)；殘胃套疊；文獻(xiàn)研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.054 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4161-01

輸出袢-殘胃套疊是胃腸吻合術(shù)后少有的并發(fā)癥，臨床中容易誤診，治療不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。既往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)告[1-2]或多年累積病例報(bào)道[3]。我們結(jié)合文獻(xiàn)研究，回顧性分析了我院近年收治的3例輸出袢-殘胃套疊患者的臨床表現(xiàn)、臨床檢查，探討該病的病因、診斷、治療及預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院近年收集的3名輸出袢-殘胃套疊患者，均為男性，年齡為45-76歲，3名患者均于患病前數(shù)年因胃、十二指腸良性病變行胃大部切除術(shù)，結(jié)腸前畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)，加行布朗吻合術(shù)?；颊咭蚋雇矗瑖I吐及肛門停止排氣、排便數(shù)天余急診入院。查體：腹部平坦，左上腹飽滿，壁軟，未見胃腸型、蠕動(dòng)波，左上腹可觸及包塊，有壓痛，左側(cè)腹壓痛及反跳痛，肝脾觸診未及，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱。上腹部CT示：胃內(nèi)混雜密度性質(zhì)待查；下腹部CT提示：腸腔內(nèi)積液，腹腔積液（見圖1）；腹部立位X片未見異常；腹部B超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。

1.2 治療方法 3例患者入院后根據(jù)病史均診斷明確，采取開腹手術(shù)治療，均行“殘胃吻合口及輸出袢壞死腸管切除”及“殘胃-空腸Roux-en-Y吻合”，術(shù)后10天，患者一般情況良好，傷口愈合良好。

2 結(jié) 果

術(shù)中，3例患者空腸與左上腹壁粘連，腸管套入的長(zhǎng)度為15-25cm，殘胃空腸吻合口輸出袢遠(yuǎn)端（20-30cm處）空腸經(jīng)輸出袢套疊入殘胃，在殘胃前壁處切開殘胃，可見胃內(nèi)暗紅色血性液體，伴惡臭，輸出袢及套入腸管缺血壞死（見圖2）。3例患者均行均行“殘胃吻合口及輸出袢壞死腸管切除”及“殘胃-空腸Roux-en-Y吻合”，手術(shù)前應(yīng)用抗生素，維持水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡，3天后拔出腹腔引流管，7-12天拆線。3例患者均痊愈出院，未發(fā)生全身多臟器功能衰竭。

3 討 論

3.1 病因 正常胃部，胃竇和幽門是最活躍的部位，胃大部分切除后，胃及小腸的動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯的改變，體現(xiàn)在輸出袢空腸有極大的活動(dòng)度，造成空腸上段頻繁的逆蠕動(dòng)，增加輸出袢逆行-殘胃套疊的可能性。本文中3例患者多年前均因胃、十二指腸部良性病變行胃大部切除術(shù)，并行結(jié)腸前胃腸吻合術(shù)并加行布朗吻合術(shù)，布朗吻合口較大，套疊均從布朗吻合口遠(yuǎn)端輸出袢起始端開始逆向胃區(qū)。結(jié)合以往文獻(xiàn)[4-5]，我們可認(rèn)為：①不合理的胃腸道重建是輸出袢逆行性腸套疊的主要原因，畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)使輸入袢和胃蠕動(dòng)產(chǎn)生沖突，加之空腸與結(jié)腸原有的解剖關(guān)系被改變，結(jié)腸的蠕動(dòng)影響輸入袢與輸出袢的動(dòng)力方向，造成布朗吻合處空腸蠕動(dòng)紊亂。②套疊起始端病理因素的存在。文獻(xiàn)研究認(rèn)為胃出血、胃炎等疾理因素、食物的理化刺激、腸道蛔蟲、腹部受涼、精神過(guò)度等因素都可能誘發(fā)該病[6-7]。本研究中有1例患者胃部存在“胃出血”這一病理因素。

3.2 診斷 本病發(fā)生于胃腸道重建術(shù)后數(shù)年，無(wú)典型的腸套疊的癥狀，加上CT、B超特點(diǎn)不明顯，極易誤診為腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。以往文獻(xiàn)資料表明，類似病例常有典型腸套疊特征，行CT檢查可見套疊處呈“洋蔥樣”或“靶樣”等特征，可有助于今后診斷該疾病[8]。

3.3 治療 早期診斷、及早手術(shù)，減少套疊腸管壞死機(jī)會(huì)。本研究中，3名患者均因治療不及時(shí)，使套疊入殘胃的空腸有部分壞死，導(dǎo)致壞死空腸切除。手術(shù)時(shí)，可適時(shí)采用手法復(fù)位，仔細(xì)檢查腸管及套疊部位有無(wú)其他病理變化，如為腫瘤所致則不要勉強(qiáng)。腸管有廣泛壞死者，可直接行壞死腸管切除術(shù)。

3.4 預(yù)防 該病的預(yù)防需結(jié)合該病的發(fā)病因素進(jìn)行。①臨床胃腸重建術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：如果不是橫結(jié)腸系膜過(guò)短，應(yīng)盡量采用結(jié)腸后的胃腸吻合術(shù)。對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)未見有結(jié)腸后Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)后出現(xiàn)輸出袢逆行性殘胃套疊的報(bào)道[3]。②盡量消除胃腸吻合處潛在其它病理因素。③注意飲食，生活規(guī)律，定期復(fù)查。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙日升，王開才.CT診斷胃大部切除術(shù)后空腸-胃套疊1例[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（7）：526-527.

[2] 陳志權(quán)，龍躍騰，楊淑妙.腹內(nèi)疝致空腸-空腸-殘胃套疊1例[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（1）：134.

[3] 高海德，邢壯杰，李潤(rùn)生，等.胃腸吻合術(shù)后輸出袢逆行性腸套疊4例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32（2）：38-39.

[4] 廖章元，趙旁益，唐紹華.胃大部切除術(shù)后急性空腸胃逆行套疊誤診2例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（11）：2143-2144.

[5] Zainabadi K，Ramanathan R.Intussusception after Laparoscopoc Roux-en-Y gastric bypass[J].Obes Surg，2007，17（12）：1619-1623.

[6] Kim KH，Jang MK，Kim HS，et al.Intussusceptions after gastric surgery[J].Endoscopy，2005，37（12）：1237-1243.

[7] Ver Steeg K.Retrograde intussusception following Roux-en-Y gastric bypass[J].Obes Surg，2006，16（8）：1101-1103.

[8] 馬萬(wàn)輝，王斌.20例成人腸套疊螺旋CT征象分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2006，25（8）：746-749.