趙斌

【關(guān)鍵詞】 非創(chuàng)傷性檢查；原發(fā)性充血性心肌?。辉\斷價(jià)值

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.050 文章編號：1004-7484（2013）-08-4157-02

充血型心肌病是心肌病常見類型之一，近年來，對其發(fā)病原因，診斷方法及治療措施等方面的研究均有一定的進(jìn)展。

1 充血型心肌病（DCm）的病因不明，可能與下列因素有關(guān)

1.1 病毒感染 大約5-50%的病毒性心肌炎可能轉(zhuǎn)化為充血型心肌病。

1.2 免疫機(jī)能紊亂，柳蔭等用T淋巴細(xì)胞亞群單克隆抗體及充血型心肌病免疫組織化方法測得充血型心肌病患者T4細(xì)胞百分率明顯升高，T8細(xì)胞降低。提示DCM患者有免疫調(diào)節(jié)紊亂。

1.3 營養(yǎng)不良 西方國家缺血性心肌病不多見。不發(fā)達(dá)國家充血型心病多見，提示營養(yǎng)不良與發(fā)病有關(guān)。

1.4 遺傳 梅氏診斷所169例年齡小于50歲的DCM患者中6.5%家族中有類似疾病，國外也有類似報(bào)道。其他由于少數(shù)患者血壓升高，有人認(rèn)為DCM是機(jī)體對高血壓的特異反應(yīng)?？傊静〔∫虿幻?，可能是多種因素所形成。

DCM的診斷方法較多，在創(chuàng)傷性檢查中有心導(dǎo)管檢查，心肌內(nèi)膜心肌活檢，心血管造影及費(fèi)用較高的CT，核磁共振等。在非創(chuàng)傷性檢查中有心電圖、心音圖、心向量圖、心尖搏動圖、超聲心動圖、同位素檢查，普通X線檢查等。

本文從庫車縣人民醫(yī)院近六年診斷的原發(fā)性充血型心肌病中挑選資料較全，經(jīng)臨床與放射醫(yī)師確診。19例經(jīng)超聲心動圖確診。

2 符合原發(fā)型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)者25例討論如下

2.1 臨床上發(fā)現(xiàn)原因不明的心臟增大，原因不明、心律失?；蝮w肺循環(huán)血栓形成，無系統(tǒng)性高血壓的病史，心臟聽診病理雜音或心尖區(qū)聞及Ⅲ級以下的收縮期雜音，心衰嚴(yán)重時(shí)雜音增強(qiáng)，心衰減輕時(shí)雜音減弱或消失。此為本病的特殊之一，反復(fù)心力衰竭是其突出表現(xiàn)，左心室病變常重于右心室，左心衰時(shí)，出現(xiàn)心慌，氣短，但咯血者極少見。病變進(jìn)展致右心衰時(shí)，則出現(xiàn)肝臟腫大，下肢浮腫。

2.2 X線表現(xiàn)，心臟呈“主動脈”型或“主動脈-普大型”。心表面積明顯增大。肺淤血的程度較輕，心臟增大以左室增大為主，左室增大而主動脈影無明顯增寬，右室增大而肺動脈斷無明顯突出。透視檢查部分病例出現(xiàn)左心緣波幅明顯減弱而右心緣波幅正?；蚍炊鰪?qiáng)等。

2.3 心電圖提示出現(xiàn)ST-T段和T波改變，或在連續(xù)觀察中出現(xiàn)“多變性和多樣性”改變常出現(xiàn)不同程度的房室及室間傳導(dǎo)阻滯。左室肥大者少見，主要室腔擴(kuò)大為主。

2.4 超聲心動圖提示左室腔擴(kuò)大，室間隔和室后壁運(yùn)動減弱，未見器質(zhì)性的瓣膜病變。

2.5 在排除其它心臟病的基礎(chǔ)上，方可診斷DCM。

2.5.1 資料與分析 本組25例充血型心肌病中，男17例，女8例，年齡最大者65歲，最小者10歲，平均年齡44歲。

本組病例全部進(jìn)行了具有心臟平片，心電圖檢查，其中有19例做了超生心動圖檢查，其臨床表現(xiàn)，心電圖檢查，X線表現(xiàn)與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，見表1。

3 討 論

充血型心肌病的X線表現(xiàn)：

3.1 心臟的形態(tài) 本組病例中，心臟以左心室明顯增大，但無胸主動脈明顯增寬而形成近似“主動脈型”者13例，心臟呈“主動脈-普大型”者5例，心臟呈近似球形增大者5例，心臟呈“移行型”2例。

3.2 結(jié)合臨床及超聲心動圖，心電圖檢查提示充血型心肌病在未發(fā)生心衰前，多近似“主動脈-普大型。”心臟呈典型球形增大者少見，多系伴有心包不同程度的積液或并存逆流量較大的二尖瓣或三尖瓣相對關(guān)閉不全所致。

3.3 心臟增大的程度 25例中均有心表面積的增大，其中左心室增大25例、右心室增大9例、左房增大4例、右房無增大現(xiàn)象。其中中度或重度增大，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性充血型心肌病具有隨著心衰的發(fā)生與控制而出現(xiàn)心臟增大-縮小-增大的改變，稱為手風(fēng)琴效應(yīng)。手風(fēng)琴效應(yīng)在X線平片診斷充血型心肌病中具有特殊價(jià)值。

3.4 主動脈的改變 本組病例中主動脈正常者21例，輕微增寬4例，KEITH提示出充血型心肌病時(shí)，主動脈正?；騼H見縮小與左室排血量減少有密切關(guān)系。

3.5 肺動脈段的改變 本組病例中有9例右室增大，而只有2例輕微的肺動脈段突出。

3.6 心搏功能的改變 常氏報(bào)道50例充血型心肌病有20例患者做了心臟透視檢查。其中18例波幅減弱，反應(yīng)了充血型心肌病，心室收縮無力的病理特征。6例左心緣波幅明顯減弱，而右緣波幅正?；蚍炊鰪?qiáng)。提示心肌病以侵犯左室為主的特點(diǎn)，4例伴有心包積液的存在，12例心電圖提示心律不齊。

3.7 肺循環(huán)的改變 心臟增大明顯而肺淤血程度輕，提示左室增大明顯，肺淤血較輕，兩者不成比例是心肌病X線相對特征。右室增大肺動脈段不突，肺動脈壓不高。

充血型心肌病在普通X線檢查雖無特異性改變，但心臟明顯增大，而肺淤血程度較輕，左室增大明顯，而主動脈無明顯增寬、突出，右室增大明顯，而肺動脈段不突出，肺動脈壓不高，心影隨心衰的發(fā)生與控制而出現(xiàn)手風(fēng)琴效應(yīng)，透視檢查心臟增大并存心博減弱，左室搏動減弱，而右室波動正?；蚍匆娫鰪?qiáng)，構(gòu)成心肌病相對的X線征象。

4 非創(chuàng)傷性檢查在診斷充血型心肌病中的價(jià)值

普通X線檢查可以觀察心臟的外形大小位置，透視可以觀察心臟的搏動功能。超聲心動圖可以觀察心腔的大小，測量心壁和室間隔的厚度，可以觀察心壁的收縮幅度和瓣膜的活動情況，因此綜合使用非創(chuàng)傷性的檢查，可較全面的觀察心臟大血管的外形，心腔及心臟的活動功能情況。如在結(jié)合臨床病史，體征在診斷中注意排除其它常見的心血管疾病，可對大多數(shù)充血型心肌病做出正確的診斷。

5 充血型心肌病的鑒別診斷

充血型心肌病的診斷，應(yīng)在排除下例各種常見心血管疾病的基礎(chǔ)上方可提出診斷：

5.1 心包積液 心包積液和心肌病均有心影增大，心肌病又可合并心包積液，下述諸點(diǎn)有助于鑒別診斷：①心影增大以左室增大為主，心腰存在。各房室分界清楚者考慮心肌病。心影對稱性向左右兩側(cè)增大，心腰消失。各房室分界不清者考慮心包積液。②側(cè)位像見心影向后突出明顯者考慮DCM，向前突出明顯者考慮心包積液。③透視觀察心尖搏動點(diǎn)與心緣一致，變換體位心底部明顯增寬者考慮DCM。心尖搏動位于心影內(nèi)，變換體位心底部明顯增寬者考慮心包積液。

5.2 冠心病 冠心病在發(fā)生心衰后心影可明顯增大，國外學(xué)者提出DCM患者中有10%的病例可出現(xiàn)心絞痛癥狀。以下各點(diǎn)有助于二者的鑒別：①冠心病發(fā)病年齡多在40歲以上而DCM發(fā)病率多在40歲以下；②冠心病在發(fā)生心衰以前心影常不大或輕度增大，而DCM多中度或重度增大；③X線發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬、延長，扭曲或鈣化者有助于冠心病的診斷。

5.3 高血壓性心臟病 心肌病常在心衰前出現(xiàn)高血壓，心肌病與高血壓可以并存，兩者的鑒別點(diǎn)有：①胸主動脈增寬、擴(kuò)張、主動脈結(jié)明顯突出，心搏增強(qiáng)而臨床又有高血壓病史者應(yīng)考慮高心病；②X線檢查疑為心肌病，但臨床有高血壓病史或并有眼動脈和腎動脈改變者應(yīng)考慮高血壓性心臟??；③心衰控制后心影明顯縮小或X線連續(xù)觀察中發(fā)現(xiàn)手風(fēng)琴效應(yīng)者考慮心肌病。

5.4 風(fēng)濕性瓣膜病 風(fēng)濕性瓣膜病，主要侵犯主動脈瓣，出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，X線檢查可出現(xiàn)類似充血型心肌病的表現(xiàn)，兩者需要鑒別：①胸主動脈增寬搏動增強(qiáng)或出現(xiàn)典型的“陷落性”搏動者應(yīng)考慮風(fēng)心病主動脈瓣關(guān)閉不全；②主動脈聽診區(qū)出現(xiàn)病理性雜音，應(yīng)考慮風(fēng)心病。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉玉清，等.臨床心臟病X線診斷學(xué).

[2] 上海第一醫(yī)學(xué)院中心醫(yī)院.原發(fā)性心肌病74例的臨床探討.《中華內(nèi)科雜志》，1977，17：213-217.

[3] 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院.擴(kuò)張型心肌病某些進(jìn)展臨床內(nèi)科雜志，1990，7：1-2.

[4] 常劍虹，等.50例充血型心肌病診斷.山西省第三次放射學(xué)術(shù)會議.