李東　馬德強(qiáng)　陳悅　孟忠吉　柯昌征　康健

【摘要】 目的 觀察糖皮質(zhì)激素治療重型乙型肝炎的療效和副作用。方法 選擇2010年6月——2012年11月期間我院收治的40例重型乙型肝炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素治療，比較兩組患者治療前后血清總膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度、治愈率及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 治療1個(gè)月后，觀察組血清總膽紅素由（417.25±40.12）μmol/L下降為（105.26±27.89）μmol/L，PTA由（35.71±2.13）%上升至（65.29±11.19）%，均優(yōu)于對(duì)照組，且差異顯著（t=21.1982，5.3757，P<0.05）；觀察組患者治愈率80.00%明顯高于對(duì)照組55.00%，但差異不顯著（x2=2.8490，P>0.05）；兩組主要不良反應(yīng)均為感染和出血，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不顯著（x2=0.1434，P>0.05）。結(jié)論 強(qiáng)效抗病毒治療同時(shí)，早期使用糖皮質(zhì)激素治療重型乙型肝炎療效確切，能快速緩解癥狀，縮短病程，改善肝功能，同時(shí)不良反應(yīng)小，值得嘗試使用。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素；重型乙型肝炎；臨床作用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.006 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4112-02

在我國(guó)，引起重型肝炎的最常見(jiàn)原因?yàn)橐倚透窝撞《靖腥?，約占所有重型肝炎的2/3。糖皮質(zhì)激素因其具有誘導(dǎo)抗炎因子合成、抑制炎癥因子合成、誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡、收縮血管、抑制蛋白水解酶釋放等功效曾用作治療重癥乙型肝炎[1]。但長(zhǎng)期以來(lái)激素在乙型肝炎中的應(yīng)用存在贊成與不贊成兩種相反的觀點(diǎn)，不贊成使用的理由主要是激素為免疫抑制劑，可能導(dǎo)致HBV復(fù)制，以及感染和出血?，F(xiàn)將我院重型乙型肝炎患者治療中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月——2012年11月期間我院收治的40例重型乙型肝炎患者為研究對(duì)象，其中亞急性重型肝炎9例，慢+急性重型肝炎31例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，所有患者均符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中重型乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除肝腎綜合征、肝性腦病、感染、出血等并發(fā)癥患者.使用激素的患者詳細(xì)告訴激素的作用與副作用，并簽署知情同意書(shū)。觀察組：男性16例，女性4例；年齡35-72歲，平均（46.8±1.5）歲，亞急性重型肝炎，4例，慢+急性重型肝炎16例；對(duì)照組：男性17例，女性3例；年齡36-70歲，平均（45.1±1.8）歲，亞急性重型肝炎5例，慢+急性重型肝炎15例；兩組患者入院前均無(wú)明顯并發(fā)癥。兩組患者一般資料和入院時(shí)HBVDNA定量無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、還原型谷胱甘肽以及復(fù)方甘草酸苷進(jìn)行保肝治療，給予恩替卡韋（博路定，0.5mg/d）進(jìn)行抗病毒治療，給予血漿及白蛋白支持治療，同時(shí)維持電解質(zhì)及酸堿平衡，防止出血、感染等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)治療上給予糖皮質(zhì)激素治療，開(kāi)始給予60mg甲基強(qiáng)的松靜脈滴注，1次/日，治療3天后更改為清晨頓服30mg強(qiáng)的松，1次/日，待患者膽紅素消退2/3以上后，強(qiáng)的松減量維持用藥直至膽紅素下降到正常值2倍左右停藥。同時(shí)給予碳酸氫鈉溶液漱口預(yù)防真菌感染及冸托拉唑防止?jié)?。治療過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有感染出現(xiàn)，及時(shí)給予β-內(nèi)酰胺類藥物或抗真菌藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 每隔5天檢測(cè)肝腎功能、血糖及電解質(zhì)、血常規(guī)、PTA（凝血酶原活動(dòng)度）。一月后檢測(cè)HBVDNA。治療過(guò)程中觀察患者精神和食欲情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0計(jì)量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，差異在P<0.05時(shí)差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總膽紅素與PTA變化情況 治療1月后，兩組患者血清總膽紅素水平及PTA均明顯改善，與治療前相比差異顯著（P<0.05）；治療后兩組間差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治愈率及不良反應(yīng) 觀察組患者治愈率80.00%明顯高于對(duì)照組55.00%，但差異不顯著（x2=2.8490，P>0.05）；兩組主要不良反應(yīng)均為感染，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不顯著（x2=0.1434，P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后HBVDNA變化 抗病毒治療前后兩組間HBVDNA無(wú)顯著差異（t=1.6922，P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

重型肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特征的一種嚴(yán)重性肝臟疾病，可引起肝衰竭，甚至危及生命，是肝病患者死亡的主要原因之一[3]。引起重型肝炎的原因很多，包括乙肝病毒感染、甲、戊病毒及其它泛嗜病毒等感染，藥物中毒，慢性酒精性肝損害等，重型肝炎因其病情重、預(yù)后差而影響患者壽命[4]。重型肝炎的治療原則是挽救和修復(fù)嚴(yán)重?fù)p害的肝細(xì)胞，使患者的肝細(xì)胞有機(jī)會(huì)再生，從而提高存活率[5]。當(dāng)進(jìn)展至晚期內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，由人工肝等待肝移植和進(jìn)行肝移植是最終的治療手段。糖皮質(zhì)激素在重型乙型肝炎治療中不僅具有抗過(guò)敏、抗炎、抗毒和保護(hù)溶酶體膜作用，還具有促進(jìn)膽汁分泌、抑制淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的功效[6]，它作為一種免疫抑制劑的作用機(jī)制為：①抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能而延緩或組織過(guò)強(qiáng)的細(xì)胞免疫作用損傷肝組織；②抑制肝細(xì)胞膜ICAM-1表達(dá)，阻止淋巴細(xì)胞對(duì)感染HBV的肝細(xì)胞的攻擊破壞；③抑制肝內(nèi)外細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，延緩或阻止繼發(fā)性肝內(nèi)循環(huán)障礙；④穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，直接阻止肝細(xì)胞缺血壞死，為肝細(xì)胞再生爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間。黃燕[2]等研究表明糖皮質(zhì)激素能阻斷乙型肝炎重癥化，國(guó)內(nèi)也有研究[5]表明，早期慢性重型乙型肝炎患者在抗病毒的基礎(chǔ)上及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可使病情緩解所需時(shí)間明顯縮短，減少了致死性并發(fā)癥的發(fā)生，明顯降低治療失敗率，國(guó)外亦有相關(guān)報(bào)道[7-8]，因此激素治療重型肝炎同時(shí)選擇適當(dāng)?shù)目共《舅幬镆彩侵委熉馗蔚闹匾胧?/p>

本組資料顯示觀察組患者肝功能主要評(píng)價(jià)指標(biāo)血清總膽紅素明顯下降、PTA顯著回升，均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治愈率也明顯提升，但由于例數(shù)少，兩組比較無(wú)明顯差別；觀察組并發(fā)癥為3例腹腔感染、1例真菌感染、1例消化道出血，對(duì)照組并發(fā)癥為3例腹腔感染、1例消化道出血，兩組無(wú)明顯差別；兩組患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)效核苷類抗病毒藥物治療后HBVDNA均有明顯下降，但兩組間比較差別不顯著。

綜上所述，只要病例選擇合理，在強(qiáng)效核苷類抗病毒藥物治療過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素早期、合理使用治療重型乙型肝炎療效確切，不僅不會(huì)導(dǎo)致HBVDNA大量復(fù)制加重病情，而且能明顯改善肝功能，提高治愈率，可以嘗試使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Reilly TP，Brady JN，Marchick MR，et al.A protective role for cyclooxygenase-2 in drug-induced liver injury in mice[J].Chemical Research in Toxicology，2007，14（12）：1620-1628.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志，2005，23（6）：421-431.

[3] 黃燕，羅二平，黃小平，等.糖皮質(zhì)激素對(duì)乙型肝炎重癥化阻斷作用的臨床觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（3）：272-273.

[4] 劉曉燕，胡瑾華，王慧芬，等.1977例急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者的病因與轉(zhuǎn)歸分析[J].中華肝臟病雜志，2008，16（10）：773-774.

[5] 周先珊，萬(wàn)謨彬，薛建亞，等.抗病毒基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療慢性重型乙型肝炎臨床分析[J].臨床肝膽病雜志，2008，24（2）：101-103.

[6] 徐峰，蘇琪，戴朝六，等.前列腺素E1對(duì)梗阻性黃疸肝缺血再灌注時(shí)肝組織細(xì)胞黏附分子-1表達(dá)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：37-38.

[7] Fujiwara K，Yasui S，Okitsu K，et al.The requirement for a sufficient period of corticosteroid treatment in combination with nucleoside analogue for severe acute exacerbation of chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol，2010，45（12）：1255-1262.

[8] Keiichi F，Osamu Y，Hiroshige K，et al.Importance of adequate immunosupp ressive therapy for the recovery of patients with “l(fā)ife-threaten ing” severe exacerbation of chronic hepatitis B[J].World Journal of Gastroenterol.2005，11B1109-1114.