[摘要] 目的 觀察氯胺酮或異丙酚聯(lián)合阿托品、氯胺酮、咪唑安定復(fù)合芬太尼麻醉在人工流產(chǎn)手術(shù)中的合理應(yīng)用，并通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和服務(wù)讓患者滿意。 方法 1999年6月對(duì)使用氯胺酮或異丙酚聯(lián)合阿托品行無(wú)痛人工流產(chǎn)的療效觀察、2000年6月對(duì)氯胺酮、咪唑安定復(fù)合芬太尼麻醉在人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的臨床觀察、療效對(duì)比，13年的臨床應(yīng)用總結(jié)。 結(jié)果 最大限度地減輕人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)受術(shù)者的痛苦，隨訪結(jié)果令人滿意。 結(jié)論 在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，實(shí)施安全有效的麻醉，可為孕婦解除痛苦，同時(shí)也盡到了醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，不論是從社會(huì)效益或經(jīng)濟(jì)效益上都值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 藥物應(yīng)用；對(duì)比；療效觀察；護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-138-03

我院自1998年1月將無(wú)痛人工流產(chǎn)（無(wú)痛分娩）術(shù)用于臨床。分別于1999年6月對(duì)使用氯胺酮或異丙酚聯(lián)合阿托品行無(wú)痛人工流產(chǎn)的療效觀察[1]。2000年6月對(duì)氯胺酮、咪唑安定復(fù)合芬太尼麻醉在人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的臨床觀察、療效對(duì)比[2]。經(jīng)過(guò)13年的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 藥物應(yīng)用對(duì)比

1.1 異丙酚的不足

為最大限度地減輕人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)受術(shù)者的痛苦，多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了有益的探索。異丙酚因其獨(dú)特的藥理特性，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉的臨床研究起步較早，且取得了可喜的成果，資料報(bào)道較多。異丙酚用于人工流產(chǎn)是一種比較理想的麻醉藥，具有作用快速、短效、患者蘇醒快、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但也存在以下不足：（1）藥物價(jià)格較貴，（2002年）國(guó)產(chǎn)制劑200 mg/支，價(jià)格在60元左右，進(jìn)口制劑價(jià)格更高。（2）作用時(shí)間過(guò)于短暫，應(yīng)用1次僅維持5 min左右，在操作時(shí)間較長(zhǎng)的鉗刮流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，用藥1次很難完成，需術(shù)中追加幾次用量或靜脈滴注才能維持麻醉效果，這樣操作相對(duì)比較繁瑣且藥物的用量也相應(yīng)增加到每人次2～3支左右，價(jià)格約120～180元，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（3）注藥時(shí)引起的靜脈疼痛不符合無(wú)痛的要求。（4）對(duì)呼吸、心血管系統(tǒng)的抑制作用難以避免。

1.2 氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉的優(yōu)點(diǎn)

為克服異丙酚的上述不足，探索一種既能減輕受術(shù)者痛苦、安全有效、作用迅速，又可避免不良反應(yīng)發(fā)生，降低治療費(fèi)用的方法，我們?cè)诳偨Y(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)大量的臨床試驗(yàn)和觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉具有異丙酚不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉用于人工流產(chǎn)鉗刮手術(shù)主要性能指標(biāo)：（1）減輕受術(shù)者的痛苦和恐懼心理，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜優(yōu)良率達(dá)100%。使孕婦始終保持在鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)記憶，避免了不良刺激而造成的精神創(chuàng)傷。（2）三藥合用藥物用量小，藥理作用相互彌補(bǔ)，持續(xù)作用時(shí)間延長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)抑制輕微，大大減少了不良反應(yīng)。（3）宮頸松弛度好，有利于宮頸擴(kuò)張，使持續(xù)手術(shù)時(shí)間縮短，減少了出血量。（4）手術(shù)后子宮收縮強(qiáng)度好，芬太尼靜脈用藥后的再分布作用，使消除半衰期較長(zhǎng)（4.2 h），解除了孕婦手術(shù)后的宮縮疼痛。（5）患者清醒迅速，不需住院觀察。（6）無(wú)人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生。（7）無(wú)異丙酚麻醉注藥時(shí)引起的靜脈疼痛。（8）藥物價(jià)格低廉，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者樂(lè)于接受。（9）患者均采用一次性給藥，術(shù)中不再追加藥量。操作簡(jiǎn)便快捷，安全有效，價(jià)格低廉，患者從心理上和經(jīng)濟(jì)上樂(lè)意接受。

2 療效觀察

2.1 術(shù)前

患者術(shù)前禁食4 h以上，入手術(shù)室后常規(guī)采用無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者Bp、HR、R、SpO2并階段性記錄。開放上肢靜脈，消毒鋪巾后緩慢靜脈推注氯胺酮0.5 mg/kg和咪唑安定0.05 mg/kg的混合稀釋液5 mL，待孕婦意識(shí)消失后開始手術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜反應(yīng)于10 min左右給芬太尼2 μg/kg稀釋后靜脈緩注。該用藥劑量和用藥方法科學(xué)合理，藥物作用時(shí)間和持續(xù)手術(shù)時(shí)間相吻合。由于患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)痛苦、時(shí)間短、出血量少，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。

2.2 麻醉方法

氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉用于人工流產(chǎn)鉗刮手術(shù)，是充分利用氯胺酮的強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用、咪唑安定的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘和肌松作用，并將兩者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，為孕婦提供了一個(gè)安全、快捷、無(wú)痛苦、無(wú)副作用的治療環(huán)境，解除了孕婦的心理負(fù)擔(dān)和精神傷害，再輔之以芬太尼的較長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用，減輕了孕婦手術(shù)后的宮縮疼痛，機(jī)體恢復(fù)快。同時(shí)，受術(shù)者在麻醉狀態(tài)下實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)，對(duì)術(shù)中情況難以知曉，要求操作醫(yī)師要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的操作技能水平，手術(shù)動(dòng)作要輕柔有序，避免動(dòng)作粗暴而造成子宮穿孔或?qū)m頸撕裂等，麻醉醫(yī)師、護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是擴(kuò)張宮頸階段刺激性較強(qiáng)，與手術(shù)醫(yī)師密切配合確保此期患者的安靜和無(wú)痛。

3 主要護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理

意外妊娠和人工流產(chǎn)術(shù)作為不良生活事件，會(huì)使孕婦產(chǎn)生不同程度的緊張焦慮情緒，恐懼、不安、失眠更會(huì)加重孕婦的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)麻醉效果以及醫(yī)療技術(shù)不信任，擔(dān)心會(huì)發(fā)生疼痛、后遺癥等。受術(shù)者多數(shù)為未婚先孕者，故有自卑、消極情緒，害怕遭到醫(yī)務(wù)人員譏諷、不理解、歧視等，如果醫(yī)務(wù)人員工作中冷漠，不負(fù)責(zé)任，則更加劇了對(duì)受術(shù)者的心理?yè)p傷。護(hù)士要熱情主動(dòng)的提供關(guān)心幫助，對(duì)其提出的問(wèn)題細(xì)致耐心的解答。尤其對(duì)無(wú)痛人流術(shù)的麻醉方法、麻醉效果、操作步驟、疼痛的感覺、麻醉師、醫(yī)生等技術(shù)情況做詳盡的解釋，以打消顧慮，以最佳的生理、心理狀態(tài)配合手術(shù)。

3.2 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前囑受術(shù)者要注意休息，常規(guī)禁飲食6 h。護(hù)士要充分了解無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的禁忌證，如呼吸道疾病、體溫過(guò)高、心功能不良，過(guò)度肥胖、氣道堵塞性疾病，術(shù)前是否已進(jìn)飲食等。同時(shí)，要協(xié)助醫(yī)生做好輔助檢查，如B超、心電圖、血常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)等，并準(zhǔn)備好各種急救器械和藥品，受術(shù)者排空膀胱，取膀胱結(jié)石位[3]。指導(dǎo)其受術(shù)者躺在手術(shù)床上，保持正確姿勢(shì)，護(hù)士動(dòng)作要輕柔，保證患者體位舒適無(wú)損傷。注意保暖及保護(hù)患者的隱私，搬運(yùn)患者過(guò)程中，應(yīng)注意觀察，避免發(fā)生身體傷害。會(huì)陰部皮膚常規(guī)消毒，鋪消毒洞巾。開放靜脈時(shí)，應(yīng)選擇粗大的血管，安全固定，以免因管路脫落延誤患者的搶救及治療。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，注意觀察藥物反應(yīng)。正確使用監(jiān)護(hù)設(shè)備，術(shù)中注意觀察血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征[4]。

3.3 術(shù)中護(hù)理

由于藥物和手術(shù)的作用，部分受術(shù)者可能有肢體的不自主活動(dòng)及呼吸抑制的發(fā)生，故術(shù)中護(hù)理尤為重要。嚴(yán)格遵醫(yī)囑注射麻醉藥物，緩慢給藥以避免血藥濃度瞬間過(guò)高。為防止麻醉后受術(shù)者發(fā)生舌后墜，麻醉時(shí)將受術(shù)者頭偏向一側(cè)，并將下頜上提以保持呼吸道通暢[5]。給予氧氣吸入并注意流量。護(hù)士陪在受術(shù)者身邊，與醫(yī)生、麻醉師配合嚴(yán)密，嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化。認(rèn)真記錄受術(shù)者的意識(shí)消失時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間、用藥量及手術(shù)所需時(shí)間，觀察并記錄子宮出血量及用藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束，應(yīng)及時(shí)將人工流產(chǎn)術(shù)中取出的組織常規(guī)送病理科進(jìn)行檢查。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 病情觀察 手術(shù)完畢，可根據(jù)醫(yī)囑續(xù)接其他藥物。監(jiān)測(cè)受術(shù)者生命體征有無(wú)異常，觀察受術(shù)者神志及定向能力，語(yǔ)言反應(yīng)能力和清醒時(shí)間，并作詳細(xì)記錄。受術(shù)者清醒后，應(yīng)平移至平車上并注意保暖，加床擋以防止墜床造成損傷。將其推到術(shù)后觀察室移到病床上仍需加床檔，去枕平臥，頭偏向一側(cè)防止嘔吐導(dǎo)致窒息。觀察室有專人陪護(hù)，備好搶救器械、藥品，注意觀察患者的生命體征變化以及有無(wú)麻醉及人流術(shù)后不良反應(yīng)，注意陰道流血和腹痛情況，如有異常，及時(shí)處理。術(shù)后觀察至少2 h，確無(wú)不適方可在他人陪同下離院[6]。告知患者及陪同術(shù)后8 h內(nèi)精神狀況不佳如同醉酒，不可駕車，應(yīng)注意保暖，如有不適及時(shí)來(lái)院就診。

3.4.2 健康教育 待受術(shù)者完全清醒后，應(yīng)向其進(jìn)行人流術(shù)后的注意事項(xiàng)及衛(wèi)生宣教。保持外陰清潔，嚴(yán)禁性生活。人工流產(chǎn)術(shù)后最初一段時(shí)間內(nèi)子宮口還沒有完全閉合，這一時(shí)期也是最容易引起感染的時(shí)期，所以應(yīng)做好嚴(yán)密的陰部護(hù)理措施。內(nèi)衣勤洗勤換，在陽(yáng)光下晾曬。術(shù)后2周內(nèi)避免坐浴，可行淋浴，人工流產(chǎn)術(shù)后不可過(guò)早進(jìn)行性生活，避免陰道炎、急性子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等感染的發(fā)生。

3.4.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息 營(yíng)養(yǎng)是增強(qiáng)受術(shù)者體質(zhì)、加快組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而充足的休息是受術(shù)者身體復(fù)原的重要保障，二者缺一不可。受術(shù)者要攝入富含蛋白質(zhì)的食物，例如魚類、肉類、蛋類、豆類制品等，也可多吃些補(bǔ)血養(yǎng)身、通經(jīng)止痛的對(duì)癥食物；可臥床休息2～3 d，逐步增加活動(dòng)時(shí)間，避免重體力勞動(dòng)，以免造成子宮脫垂。

3.4.4 注意陰道流血 人工流產(chǎn)術(shù)后陰道會(huì)有出血現(xiàn)象，一般陰道出血會(huì)在3～7 d內(nèi)逐漸減少至停止，若術(shù)后出血超過(guò)2周，伴有下腹痛、發(fā)熱、白帶混濁有臭味等異常癥狀，應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。

3.4.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后兩周應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)查，觀察子宮修復(fù)及身體恢復(fù)情況等[7]。無(wú)痛人工流產(chǎn)雖然手術(shù)時(shí)間短，操作安全性高，但要想使整個(gè)手術(shù)安全順利的進(jìn)行仍然需要嚴(yán)格的術(shù)前宣教，術(shù)中嚴(yán)密觀察及術(shù)后護(hù)理措施的實(shí)施，并制定切實(shí)可行的搶救應(yīng)急預(yù)案[8]。人工流產(chǎn)雖然不是大手術(shù)，在不實(shí)施麻醉的情況下也能進(jìn)行，但操作時(shí)的疼痛給孕婦帶來(lái)了極大的痛苦，而且對(duì)中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、消化等系統(tǒng)造成的不良影響致使術(shù)后一段時(shí)間難以恢復(fù)，在一定程度上影響了患者的身體健康。尤其是流產(chǎn)時(shí)的劇痛帶給患者精神上的刺激，使其一生心有余悸。因此在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，實(shí)施安全有效的麻醉，可為孕婦解除痛苦，同時(shí)也盡到了醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，不論是從社會(huì)效益或經(jīng)濟(jì)效益上都值得推廣應(yīng)用。我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，隨著計(jì)劃生育工作的不斷深入，門診早孕就診率不斷增多，通過(guò)該項(xiàng)目的成功開展，有利于計(jì)劃生育工作的不斷深入，其社會(huì)效益不可估量。由于該研究方法安全可靠，無(wú)副作用，費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)便，患者樂(lè)于接受，便于在基層醫(yī)院應(yīng)用，具有很好的臨床使用價(jià)值、推廣價(jià)值及廣闊的發(fā)展前景，并能獲得很好的經(jīng)濟(jì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宋麗峰.氯胺酮或異丙酚聯(lián)合阿托品行無(wú)痛人工流產(chǎn)的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)全科雜志，2003，2（1）：67.

[2] 游桂芹，馬曉燕，劉振華，等.氯胺酮、咪唑安定復(fù)合芬太尼麻醉在人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華綜合醫(yī)學(xué)，2002，3（5）：432-433.

[3] 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：326.

[4] 郝素英，鄒玉琴.無(wú)痛人工流產(chǎn)患者的護(hù)理[J].新疆中醫(yī)藥，2011，23（6）：56-57.

[5] 王海琴，王秀清.無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的手術(shù)護(hù)理體會(huì)[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17（1）：101.

[6] 李靜陽(yáng).人工流產(chǎn)綜合癥的發(fā)生因素及臨床護(hù)理對(duì)策[J].中外醫(yī)療，2011，7（5）：152.

[7] 寧英華.淺談無(wú)痛人流術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，4（34）：163-165.

[8] 楊瑞玉.無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的護(hù)理人文關(guān)懷[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（34）：634-635.

（收稿日期：2013-03-22）