李新霞 哈德提·別克米托夫 李巧新

【摘要】對專業(yè)學(xué)位研究生講授淋巴瘤病理教學(xué)，需建立以臨床實例為教學(xué)手段，在教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維和個體化治療觀念，同時注重在教學(xué)過程中對學(xué)生進(jìn)行人文素質(zhì)培養(yǎng)和科研思維能力的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)研究生在今后的臨床工作中，提高運用腫瘤病理知識分析、解決臨床問題的能力。

【關(guān)鍵詞】淋巴瘤病理 教學(xué) 體會

【基金項目】新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃項目（201233142）。

【中圖分類號】G42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0145-01

近年來隨著工業(yè)化進(jìn)程的快速發(fā)展所帶來的環(huán)境污染的加劇，導(dǎo)致全球淋巴瘤的發(fā)病率呈逐年上升且已位居所有惡性腫瘤的第6位。根據(jù)2008年WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類，目前淋巴瘤病理類型多達(dá)60余種，概念繁多且相互間關(guān)系復(fù)雜，尤其是部分淋巴瘤如T細(xì)胞淋巴瘤、EBV相關(guān)淋巴組織增殖性疾病、皮膚各種類型淋巴瘤的診斷、鑒別診斷與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。準(zhǔn)確的病理診斷及分型是臨床醫(yī)師選擇最佳個性化分層治療方案及患者獲得最積極有效治療的根本保證。我們在臨床病理診斷工作及對專業(yè)學(xué)位研究生授課的過程中積累了一些體會。

一、建立以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式

臨床病理學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床實踐中，學(xué)生的思維判斷隨著感性和理性認(rèn)識的過程逐步積累形成。在講授淋巴瘤的課程中，我們首先使學(xué)生掌握淋巴結(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)及免疫結(jié)構(gòu)：根據(jù)淋巴細(xì)胞分化發(fā)育的不同階段，將腫瘤的細(xì)胞起源、所對應(yīng)的淋巴瘤的病理類型、惡性程度、預(yù)后及好發(fā)年齡結(jié)合起來，使其在易于理解的基礎(chǔ)上加深記憶，從而提高了學(xué)習(xí)和了解其他病理類型的興趣【1】。其次為增加學(xué)習(xí)的趣味性、真實性、知識性和啟發(fā)性，以臨床實例為教材，我們在教學(xué)過程中根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇能夠反應(yīng)淋巴瘤教學(xué)重點、難點及本地區(qū)常見的病理類型，讓學(xué)生熟悉各種常見類型淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、病情進(jìn)展情況先讓學(xué)生分析可能的病變，然后觀察HE切片，講病變的特點，以此為基礎(chǔ)展開教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生積極思維，從中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，將所學(xué)知識融會貫通。討論過程中，學(xué)生是主角，老師擔(dān)任配角，課堂結(jié)束時教師總結(jié)歸納，總結(jié)學(xué)生討論過程中存在的問題和注意事項，最后參考 NCCN 淋巴瘤診治指南中的指導(dǎo)意見討論個體化治療方案。這種方式不僅能彌補(bǔ)純理論教學(xué)的局限性，也有利于學(xué)生知行合一，對培養(yǎng)淋巴瘤臨床診治能力十分重要【2】。

二、在教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維和個體化治療觀念

當(dāng)代以大量臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)取代了過去的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)師對淋巴瘤的診斷和治療也從過去憑借醫(yī)生的臨床經(jīng)驗診治轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)（ Evidence-based medicine，EBM） 模式【3】，即在多中心臨床觀察對比試驗結(jié)果的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，建立針對某一類型的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。因此，在淋巴瘤病理教學(xué)中要注意培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生樹立循證醫(yī)學(xué)的思維方式，淋巴瘤的診斷必須要將臨床、病理、免疫表型及分子生物學(xué)各種手段緊密結(jié)合，淋巴瘤的治療要嚴(yán)格按照 NCCN 淋巴瘤診治指南，不能隨心所欲地制定治療方案。隨著病理亞?？频目焖侔l(fā)展，尤其是淋巴瘤?？撇±戆殡S著分子生物學(xué)手段的應(yīng)用，MICM（形態(tài)+免疫+臨床+分子）的診斷模式已經(jīng)越來越得到推崇。比如伯基特淋巴瘤c-may基因的檢測對腫瘤的確診及鑒別B細(xì)胞淋巴瘤-介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之間的腫瘤類型以及對臨床選擇個體化治療方案至關(guān)重要。再比如我們最近在工作中遇到一例老年男性患者的小B細(xì)胞源性淋巴瘤，鑒別診斷包括B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤伴漿樣分化，表達(dá)CD23的淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤，最終的明確診斷需要密切結(jié)合臨床病史及實驗室免疫球蛋白的檢測結(jié)果。通過此例的診斷，我們要強(qiáng)化學(xué)生認(rèn)識部分淋巴瘤存在診斷灰區(qū)，即依據(jù)疾病的病理特點不是非黑即白，還存在灰區(qū)淋巴瘤，現(xiàn)有專業(yè)書籍中除了B細(xì)胞淋巴瘤-形態(tài)介于縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤之間、B細(xì)胞淋巴瘤-形態(tài)介于彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之間的類型外，還有結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，淋巴細(xì)胞為主型，小B細(xì)胞淋巴瘤伴明顯漿樣分化和淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD23的類型，同時在日常工作中還有一些罕見類型是目前專業(yè)書籍中無法歸類的類型，但是只要我們掌握循證醫(yī)學(xué)的原則，與臨床醫(yī)師溝通病變的生物學(xué)行為，達(dá)成共識，指導(dǎo)臨床選擇可行的治療方案是病理醫(yī)師的職責(zé)。

三、在教學(xué)過程中對學(xué)生進(jìn)行人文素質(zhì)教育

人文素質(zhì)教育是以培養(yǎng)人文精神為目標(biāo)，把人類優(yōu)秀的文化成果通過知識傳播、環(huán)境熏陶等方式使其內(nèi)化為受教育者做人的基本品質(zhì)和基本態(tài)度，它能夠使人洞察人生、完善心智、凈化靈魂、理解人生的意義與目的，找到正確的生活方式。人文素質(zhì)教育實質(zhì)上是一種人性教育，它以個體的心性完善為最高目標(biāo)，主要體現(xiàn)為以個人發(fā)展需要為標(biāo)準(zhǔn)的教育價值觀。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生服務(wù)模式也由傳統(tǒng)的醫(yī)療救治逐步轉(zhuǎn)向?qū)πl(wèi)生服務(wù)對象身體—心理—社會各方面的全面照顧。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變更加明確了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，全民素質(zhì)的提高使人們的法律意識日益增強(qiáng)，這些對教師專業(yè)素養(yǎng)等方面有著深遠(yuǎn)的影響。由于醫(yī)學(xué)服務(wù)對象是生活在社會中的人，有感情、有不同的心理狀態(tài)和不同的社會地位，這就要求醫(yī)生針對每一位淋巴瘤患者應(yīng)提供不同的心理治療和語言溝通。患者在得知自己患有惡性腫瘤后，往往會感到心理遭受打擊，甚至有悲觀、絕望的情緒。醫(yī)生應(yīng)該及時與患者溝通，告訴淋巴瘤診斷的一般流程，有些類型還需提供患者詳細(xì)的臨床病史，取得患者的信任，告訴患者淋巴瘤是目前治療效果較好的腫瘤之一，甚至有些高侵襲性淋巴瘤若治療及時還可能治愈，使其積極配合臨床治療。同時作為病理醫(yī)師在診斷工作中遇到高侵襲淋巴瘤應(yīng)快速診斷，并以危急值的方式快速告訴臨床醫(yī)師，做到急病人之所急，想病人之所想，幫病人之所需，達(dá)到有效的雙向溝通，更好地融洽醫(yī)患關(guān)系。

四、激發(fā)學(xué)生的科研興趣，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維

每個病理學(xué)知識點從發(fā)現(xiàn)、證實到上升為理論都伴隨著曲折、有趣的研究歷程，折射出醫(yī)學(xué)前輩的科研智慧。教師在病理學(xué)教學(xué)中不僅要傳授即成定論的知識，還要讓學(xué)生了解與此相伴的歷史典故和最新進(jìn)展，通過引入一些對醫(yī)學(xué)有重要貢獻(xiàn)的人物及其更新學(xué)科理論的歷程，既能增加教學(xué)趣味性，豐富學(xué)生的知識面，也能讓學(xué)生知道醫(yī)學(xué)的發(fā)展是基于科研發(fā)現(xiàn)的，進(jìn)而激發(fā)學(xué)生對醫(yī)學(xué)無限探索的欲望【4】。同時在授課中可將本科室的科研方向作為培養(yǎng)學(xué)生科研思維的良好載體，目前我們科室現(xiàn)有6個亞?？?，其中淋巴瘤是我們的科研方向之一，通過日常工作及已開展的科研工作，開放我們的免疫組化實驗室、原位雜交實驗室及分子病理實驗室，了解EBV相關(guān)淋巴瘤的特殊形態(tài)學(xué)改變及生物學(xué)行為，EBV致瘤作用及分子發(fā)生機(jī)制，讓學(xué)生從中了解此類淋巴瘤的發(fā)生過程中病毒編碼EBNA-1蛋白的直接致瘤作用，同時EBV感染引起的免疫反應(yīng)和炎性刺激，產(chǎn)生的細(xì)胞因子等產(chǎn)物的間接作用，加深對EBV相關(guān)淋巴組織增殖性疾病的理解和認(rèn)識，也進(jìn)一步認(rèn)識EBV相關(guān)淋巴瘤可能是一個譜系而非獨立的病種。通過與臨床醫(yī)師的緊密聯(lián)系，我們現(xiàn)在已建立了良好的臨床病理交流平臺，臨床醫(yī)師有問題會有專門的?？撇±磲t(yī)師進(jìn)行解答，同時依靠臨床的配合我們逐步積累了一些新鮮組織為我們今后的科研工作奠定了基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]何春燕， 董格紅， 劉紅剛. 淋巴瘤病理教與學(xué)過程中的點滴體會.中華病理學(xué)雜志，2012，41（6）：428-429.

[2]張麗娟， 魏萬里. 案例學(xué)習(xí)教學(xué)法在臨床腫瘤病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.實用醫(yī)技雜志，2012，19（4）：426.

[3]馬望. 在惡性淋巴瘤臨床教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維和個體化治療觀念的意義.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，23（4）：358-359.

[4]平軼芳， 卞修武， 郭喬楠.在病理學(xué)教學(xué)中提高八年制醫(yī)學(xué)生科研能力的策略探討. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（6）：700-701.

作者簡介：

李新霞，女，副主任醫(yī)師，博士。