溫玉敏，陳寶珠，范淑華

正常生理狀態(tài)下,呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)反映了代謝產(chǎn)生的二氧化碳(CO2)經(jīng)肺排出的一系列生理過程,與動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)有良好相關(guān)性,但多以麻醉期、術(shù)中研究較多。本研究觀察重癥醫(yī)學(xué)科中不同疾病不同時(shí)期患者PaCO2、PetCO2的變化，探討PetCO2監(jiān)測對判斷危重患者病情變化及預(yù)后的意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2007年6月—2010年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管、機(jī)械通氣的危重患者87例為研究對象，其中男53例，女34例；年齡4～89歲，平均(46.8±26.3)歲。病因：高齡、大型手術(shù)后49例，重癥肺部感染并呼吸衰竭31例，多臟器功能衰竭23例，肺挫傷16例，失血性休克11例，感染性休克10例，頑固性心力衰竭8例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，高位截癱4例，吉蘭-巴雷綜合征3例，蛇咬傷3例，癲癇持續(xù)發(fā)作2例。其中無或輕度心肺功能不全(肺功能正常，心功能Ⅱ級以下)(A組)40例，心肺功能嚴(yán)重不全(慢性阻塞性肺疾病或重度肺部感染，心功能Ⅲ級以上，B組)47例。A組男23例，女17例；年齡12～72歲，平均(43.9±19.3)歲。B組男30例，女17例；年齡4～89歲，平均(49.8±25.1)歲。兩組性別構(gòu)成和年齡分布具有均衡性。

1.2監(jiān)護(hù)儀深圳邁瑞的PM6000床旁插件式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度(SpO2)、PetCO2、CO2波形、無創(chuàng)(或有創(chuàng))血壓等。PetCO2監(jiān)測為旁流型紅外線法，插入PetCO2模塊，預(yù)熱5 min，連通大氣調(diào)節(jié)零點(diǎn)，將取樣管接于氣管導(dǎo)管上。

1.3方法采用呼吸機(jī)均為Drager Evita 2 dura，呼吸機(jī)參數(shù)：間歇正壓通氣(IPPV)或同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量成人8～10 ml/kg，兒童及以下10～12 ml/kg，頻率12次/min(成人)、14～20次/min(兒童及以下)，吸呼比1∶1.1～2.0，機(jī)械通氣后0、1、3、12、24 h抽動脈血進(jìn)行血?dú)夥治霾⒂涗浖纯蘌etCO2(由監(jiān)護(hù)儀PetCO2模塊測定)。ADCO2=PaCO2-PetCO2。機(jī)械通氣1 h后分析A組和B組PetCO2與PaCO2的相關(guān)性，比較兩組ADCO2的差異，同時(shí)記錄機(jī)械通氣過程中的異常情況。

2　結(jié)果

2.1不同通氣時(shí)間PaCO2與PetCO2相關(guān)性分析機(jī)械通氣治療后0、1、3、12、24 h PetCO2與PaCO2均呈正相關(guān)(r值分別為0.886、0.899、0.932、0.840、0.866,P<0.01)。ADCO2與通氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.752，P<0.05，見表1)。

2.2A組和B組PaCO2與PetCO2相關(guān)性分析機(jī)械通氣1 h后A組、B組PetCO2與PaCO2均呈正相關(guān)(P<0.05，見表2)；A組ADCO2為(2.1±5.2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),B組為(7.7±8.0)mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.79,P=0.0003)。

2.3機(jī)械通氣過程中的異常情況機(jī)械通氣過程中，7例患者煩躁，CO2波幅突然下降，無呼氣平臺出現(xiàn)，檢查后發(fā)現(xiàn)接頭脫落；7例患者CO2波形突然消失，PetCO2值接近零，檢查后發(fā)現(xiàn)氣管插管從氣管內(nèi)脫出，進(jìn)入食管；2例出現(xiàn)基線抬高，反復(fù)檢查后發(fā)現(xiàn)呼氣閥失靈。

通氣時(shí)間(h)PaCO2PetCO2ADCO2065 6±16 760 5±13 25 1±7 9162 1±16 657 0±13 95 1±7 4356 4±14 852 3±13 54 1±5 41248 5±7 645 3±6 93 2±4 22445 1±5 742 1±5 53 0±2 9

注：PaCO2=二氧化碳分壓，PetCO2=呼氣末二氧化碳分壓，ADCO2=PaCO2-PetCO2

組別例數(shù)PaCO2PetCO2r值P值A(chǔ)組4047 7±9 745 6±7 80 8480 013B組4774 3±10 266 7±10 10 6880 001

3　討論

CO2的產(chǎn)量、肺泡通氣量和肺血流灌注量三者共同影響肺泡CO2的壓力，CO2的彌散能力很強(qiáng)，極易從肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡形成肺泡CO2壓力(PACO2)，故PaCO2和PACO2很快平衡，最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣。正常人PaCO2、PACO2、PetCO2三者基本相等，ADCO2<5 mm Hg，因此測定PetCO2可代表PaCO2[1]。但在病理情況下如出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)，而PaCO2與PetCO2的一致性有賴于正常通氣/血流比。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣不同時(shí)間PetCO2與PaCO2均呈正相關(guān)，ADCO2隨著治療時(shí)間逐漸降低，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2-4]，提示PetCO2可反映機(jī)械通氣狀態(tài)下PaCO2的動態(tài)變化；同時(shí)顯示，機(jī)械通氣1 h后A組PetCO2與PaCO2呈高度相關(guān)，B組呈中度相關(guān)，提示PaCO2與PetCO2的一致性與心肺功能不全嚴(yán)重程度有關(guān)。

通過持續(xù)監(jiān)測PetCO2，及時(shí)調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率及吸呼比等參數(shù)，可避免發(fā)生通氣不足或過度換氣，造成高或低碳酸血癥，使病情更趨平穩(wěn)，減少入住ICU時(shí)間。本研究中機(jī)械通氣1 h后，A組PetCO2為(47.7±9.7)mm Hg，而B組為(74.3±10.2)mm Hg，提示心肺功能嚴(yán)重不全患者開始通氣時(shí)潮氣量、吸呼比等參數(shù)設(shè)置可適當(dāng)增加。若患者完全在自主呼吸狀態(tài)下能維持PetCO2在35～45 mm Hg，可考慮撤除呼吸機(jī)；若患者煩躁，呼吸困難加重，PetCO2升高，提示人機(jī)對抗，應(yīng)予以鎮(zhèn)靜、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直至PetCO2降至正常。

本研究機(jī)械通氣過程中，有7例患者煩躁，CO2波幅突然下降，無呼氣平臺出現(xiàn)，檢查后發(fā)現(xiàn)接頭脫落，原因是接頭脫落時(shí)，回路漏氣，CO2產(chǎn)生減少；2例出現(xiàn)基線抬高，反復(fù)檢查后發(fā)現(xiàn)呼氣閥失靈，原因是呼氣閥失靈，CO2重復(fù)吸入，CO2基線抬高，更換呼吸機(jī)后故障解除。

文獻(xiàn)報(bào)道，利用監(jiān)測PetCO2能更準(zhǔn)確地判斷氣管插管的位置，縮短判斷時(shí)間，更有利于搶救和治療[5-6]。本研究中，6例清醒患者根據(jù)CO2波形成功輔助引導(dǎo)經(jīng)鼻插管，并確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)。7例煩躁患者CO2波形突然消失，PetCO2值接近零，檢查后發(fā)現(xiàn)氣管插管從氣管內(nèi)脫出進(jìn)入食管，經(jīng)及時(shí)調(diào)整后故障解除，挽救了患者生命。

休克、心跳驟停、肺梗塞或空氣栓塞致肺血流減少或停止，PetCO2可迅速降低直至零，CO2波形降低或消失。研究報(bào)道PetCO2可作為心肺復(fù)蘇的無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)其與心肺復(fù)蘇的預(yù)后相關(guān)[7-8]。心肺復(fù)蘇時(shí)，PetCO210～15 mm Hg時(shí)，表示肺內(nèi)有血流通過，可判斷心臟按壓的效果。若PetCO2迅速升高，提示預(yù)后較好。

總之，PetCO2不僅能監(jiān)測通氣狀況，還可監(jiān)測循環(huán)功能和肺部血流情況，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障，確定氣管插管位置，具有無創(chuàng)、連續(xù)、簡便快速等優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者的痛苦，提高搶救成功率，對判斷危重患者病情變化及預(yù)后有現(xiàn)實(shí)意義。

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