馬 娜

(桓臺縣婦幼保健院，山東 淄博，256400)

2010年5月至2013年4月我院行腹腔鏡與膽道鏡保膽取石術147 例，其中142 例順利完成保膽取石術，3 例因膽囊內泥沙樣結石術中取石不滿意改行腹腔鏡膽囊切除術;2 例因術中切開膽囊后見白色膽汁流出，膽囊管基本閉鎖，改行腹腔鏡膽囊切除術;術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組147 例患者中男87 例，女60 例;20～45 歲，平均(34 ±8)歲;均選擇非急性炎癥期手術。其中45例為無癥狀膽囊結石，70 例曾有癥狀較輕的右上腹疼痛發(fā)作史，32 例曾有典型的急性膽囊炎發(fā)作史。病程2 個月～12年。

1.2 手術適應證與禁忌證 施行保膽取石術首先應建立在患者有保膽意愿的基礎上，其次選擇合適的患者，我們認為其適應證為:(1)彩超證實膽囊內單發(fā)結石或結石數(shù)量較少，需排除膽總管結石，術前測定膽囊收縮率≥40%。(2)盡量選擇無急性膽囊炎發(fā)作史的患者，尤其反復發(fā)作的膽絞痛患者不宜行保膽手術。有學者認為，保膽患者術前癥狀越明顯，術后出現(xiàn)癥狀的可能性越大，原因可能與術前膽囊壁炎癥重、術后炎癥修復過程長有關［1］。(3)年輕患者對生活質量要求高，保膽取石的意愿強烈，可酌情放寬適應證，但如術中探查發(fā)現(xiàn)不宜保膽不應強行保膽，需與家屬商議后改行腹腔鏡膽囊切除術。(4)膽囊壁厚盡量＜4 mm;較厚的膽囊壁鏡下不易確切縫合，術后有膽漏的可能［2］。禁忌證:(1)在患者無強烈要求的情況下，泥沙樣結石或多發(fā)沙礫樣結石盡量不選擇保膽手術，因其術中結石殘留及術后復發(fā)率均較高;(2)術前膽囊收縮率＜40%提示膽囊功能不佳;(3)膽囊萎縮;(4)膽囊結石誘發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺炎;(5)合并膽管結石;(6)懷疑膽囊惡變。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前患者對手術缺乏了解與認識，可產生焦慮、緊張、恐懼、不安及抑郁等情緒，鄰近手術日這種憂慮將達高峰?？捎绊懟颊叩乃摺⑿菹⒓笆秤?，患者健康狀況下降，免疫功能減退，機體對病毒、病菌、過敏物質的抵抗力降低，術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。有的患者可因極度緊張、焦慮導致術前心跳加快、血壓升高，女性患者經期提前等，使手術無法進行。因此，積極的情緒與良好的心理準備是保證手術順利進行的首要條件。

2.1.2 備皮 術前皮膚準備又稱備皮，即除去手術區(qū)域的毛發(fā)、污垢及微生物，為手術時皮膚消毒做好準備。皮膚是身體的第一道防線，手術區(qū)域皮膚的細菌是切口感染的來源，進行皮膚準備的目的是預防術后切口感染，避免引起切口不愈合。皮膚準備多于術前1 d 進行，首先修剪指甲、洗頭、洗澡，尤其肚臍、下腹部應清洗干凈。備皮時護理人員應注意給患者保暖，防止感冒，剃完后仔細檢查毛發(fā)是否剃除干凈，皮膚有無破損。

2.1.3 呼吸道準備 術后初期患者可因切口疼痛而不敢深呼吸、咳嗽與排痰，導致呼吸道分泌物積聚在氣道內，加重了氣道的阻塞，降低了肺通氣量，使肺的膨脹與收縮功能下降，引發(fā)肺不張，呼吸道及肺容易發(fā)生感染導致肺炎。因此，為避免上述癥狀，術前必須對患者進行呼吸道準備，主要包括:(1)有吸煙習慣的患者應于術前1～2 周停止吸煙，以減少呼吸道分泌物。(2)有呼吸道炎癥、痰液粘稠不易咳出的患者，術前應用抗生素或抗生素加化痰藥物配制的溶液進行霧化吸入，2～3 次/d，20 min/次，待患者感染癥狀控制后再擇期手術。(3)術前應教會患者練習胸式呼吸，避免術后切口疼痛導致的呼吸運動減弱。(4)指導患者進行深呼吸運動及有效咳痰，以增加肺通氣量，減少肺炎、肺不張的發(fā)生。

2.1.4 術前禁飲食 術前12 h 開始禁食，4～6 h 禁飲，以排空胃，避免手術時發(fā)生嘔吐。麻醉狀態(tài)下，手術操作可刺激腹膜及內臟，麻醉藥物對消化系統(tǒng)產生不良影響，容易引發(fā)嘔吐?；颊哂捎诼樽碜饔茫粑赖谋Ｗo性反應已減弱或消失，因此嘔吐的胃內容物可誤吸入呼吸道;如誤吸入肺臟，可導致吸入性肺炎，甚至阻塞呼吸道，威脅患者生命。此外，嘔吐也可造成手術臺污染。

2.2 術中護理 (1)控制室溫，減少患者暴露部位及時間，并進行心理指導與護理;注意患者保暖，臨床經驗豐富的護士負責器械與巡回工作，術中應熟練、準確地進行手術配合。(2)檢查電刀、無影燈、電動床的使用情況，正確安置患者體位，操作輕柔，精心照顧患者。(3)實施護理措施前應向患者解釋，愛護體貼患者，做好溝通工作，以取得患者的理解與配合。(4)術中嚴密觀察患者生命體征，加強巡視，保持管道通暢，重點觀察患者的肢體恢復情況，如發(fā)現(xiàn)患者意識恢復，可用輕柔的語言引導，避免患者蘇醒時感覺身體不適而躁動［3］。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 手術結束后患者返回病房后予以去枕平臥，頭偏向一側，持續(xù)低流量氧氣吸入3 h，密切監(jiān)測血氧飽和度，觀察其神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量變化情況并記錄。

2.3.2 疼痛的觀察 腹腔鏡手術屬微創(chuàng)手術，患者創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，麻醉清醒后患者可取半坐臥位，以利于呼吸、減輕切口疼痛;如有異常，應及時通知醫(yī)生并處理。臍部切口僅0.8 cm，無需縫合，創(chuàng)可貼外敷即可。但亦不能忽略對小切口的觀察，術后應注意觀察有無滲血、滲液。

2.3.3 引流管的護理 術后各管道應妥善固定，并保持通暢，注意觀察引流量及顏色?；颊吒淖凅w位時注意引流管的水平高度不應超過腹部切口，以免引流液反流，并定期更換外接引流袋。

2.3.4 飲食指導 腹腔鏡手術對腹腔內臟器刺激影響小，一般術后拔除胃管即可進清淡易消化的流質飲食，腸功能未完全恢復前切勿進食牛奶、豆?jié){及含糖等產氣食物及油膩食物，以免引發(fā)腹脹不適，低脂飲食1 個月以上，以少量多餐為原則。

2.3.5 康復指導 鼓勵患者早期下床活動，以促進腸功能恢復、避免下肢靜脈血栓形成。臥床期間由護士或指導其家屬每15～20 min 用雙手指腹按摩患者雙側的比目魚肌、腓腸肌，由遠端向近端使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，術后雙下肢每小時各按摩20 min。一般術后5 d 即可出院。如膽囊內為泥沙樣結石，出院時應指導患者服用熊去氧膽酸片等藥物，每日8～10 mg/kg，早、晚進餐時分次口服，口服6個月～2年，以預防膽管結石。

［1］唐春，王偉，劉宏鳴，等.內鏡微創(chuàng)保膽取石術對膽囊結石患者臨床癥狀的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):763-765.

［2］梅建民，于聰慧，余昌中，等.完全腹腔鏡保膽取石術65 例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(8):573-576.

［3］田金水，孟慶蓮，曹炳航，等.婦科腹腔鏡手術麻醉期心理護理體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(11):829，833.