盧效友 胡勇平

RGP對角膜裂傷后屈光不正矯正的臨床療效

盧效友 胡勇平

角膜裂傷后所致的屈光不正以不規(guī)則散光和屈光參差為主。以往的治療方法主要是使用框架眼鏡，但框架眼鏡的矯正常因矯正視力不理想、戴鏡后視覺質(zhì)量差而直接影響外傷眼的矯正效果。而硬性透氧性角膜接觸鏡（RGP）在矯正角膜裂傷后所致的屈光不正時，不受患者的屈光度、散光程度以及雙眼屈光參差的限制，能獲得良好的視覺效果，彌補(bǔ)了框架眼鏡的不足。我們從2006年3月至2011年10月對25例角膜裂傷后所致屈光不正患者進(jìn)行了RGP矯正，并隨訪1年以上，效果均良好，現(xiàn)將診療情況和療效報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇蕭山醫(yī)院眼科2006年3月至2011年10月就診的因角膜裂傷后所致的屈光不正患者25例，共25只眼，均為銳器戳傷單眼，其中男21例，女4例，年齡17～55歲，右眼11例，左眼14例；眼外傷情況分類見表1。外傷眼屈光度在-2.50～12.25DS，散光在-2.75DC～+8.75DC，形成屈光參差3例，即3例無晶狀體眼，其他22例都是不規(guī)則散光。視力情況：25位患者角膜裂傷眼裸眼視力在眼前指數(shù)到0.2，框架眼鏡矯正視力在0.12～0.6（表2）。所有患者均訴在外傷前雙眼視力無明顯差異。

表1 25例眼外傷情況分類

表2 25例框架眼鏡矯正視力

1.2 治療方法 所有角膜裂傷患者均在角膜縫線拆除后1個月左右進(jìn)行驗(yàn)配，此時患者外傷眼的屈光度基本穩(wěn)定[1-2]，常規(guī)檢查視力，裂隙燈顯微鏡檢查，角膜熒光素染色，淚膜破裂時間，淚液分泌試驗(yàn)，眼壓，眼底檢查，電腦驗(yàn)光，角膜曲率、角膜直徑，角膜厚度，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，角膜地形圖檢查以及瞼裂的高度測量等。然后確定患者外傷眼所需要的RGP材料、屈光度、基弧以及鏡片直徑。驗(yàn)光配鏡均由具有RGP驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師完成。選擇杭州某公司生產(chǎn)的RGP。其試戴片為一組不同曲率半徑的-3.00DS的RGP鏡片。根據(jù)患者外傷眼的基弧選擇相應(yīng)的RGP試戴片，初步適應(yīng)后，在裂隙燈下作角膜熒光素染色檢查，調(diào)整試戴片基弧至最佳適配狀態(tài)；戴鏡做插片矯正至最佳視力，結(jié)合患者角膜直徑最終確定患者RGP配鏡處方；最后根據(jù)外傷眼屈光度中散光的程度來確定鏡片材料，散光＜1.00DC的選擇高透氧材料，散光在1.00～2.00DC的選擇中透氧材料，散光＞2.00DC的選擇低透氧材料。教會患者RGP鏡片的戴鏡、脫鏡、護(hù)理和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者戴鏡時間及復(fù)查時間。1.3 復(fù)查 初次戴鏡后的1d、1、2周、1、2、3個月復(fù)查，以后每3個月復(fù)查1次。檢查患者角膜有無擦傷，鏡片有無劃痕、破損、豁口、沉著物附著、變色等。間隔6個月復(fù)查患者屈光度和角膜地形圖，并根據(jù)屈光度和角膜地形圖情況確定是否需要更換鏡片。

2 結(jié)果

2.1 視力情況 25只角膜裂傷眼配戴RGP1年時的視力恢復(fù)情況均在0.4～1.0（表3），與框架眼鏡的矯正視力相比均提高2行以上。并且25只角膜裂傷眼在配戴RGP1個月和1年時的視力比較基本一致。

表3 25只角膜裂傷眼配戴RGP1年時的視力恢復(fù)情況

2.2 角膜情況 25例在配戴RGP的隨訪過程中，有2例患者在第1周內(nèi)曾出現(xiàn)外傷眼異物感明顯伴流淚的癥狀，在第2周內(nèi)上述癥狀消失，3周內(nèi)25例患者均可全日配戴，曾有2例患者在配戴過程中出現(xiàn)眼紅、刺痛伴流淚，其中1例為修車工，1例為車床工，考慮未做好手部衛(wèi)生，以及配戴動作欠規(guī)范導(dǎo)致外傷眼角膜擦傷、結(jié)膜炎發(fā)生，經(jīng)停戴1周并對癥治療后2例患者上述癥狀消失，均能繼續(xù)配戴，其余患者均表現(xiàn)良好的依從性。

3 討論

25例單眼角膜裂傷患者（其中2例患者因角膜裂傷＜3mm，閉合良好，無房水滲漏，故不予手術(shù)）所產(chǎn)生的屈光不正，主要為兩類，一類是角膜不規(guī)則散光（22例），另一類是屈光參差（3例）。角膜不規(guī)則散光的形成主要是在角膜瘢痕愈合過程中，角膜基質(zhì)的規(guī)則結(jié)構(gòu)受到破壞，角膜上皮和基質(zhì)的過度增生，破壞了角膜前折射面的規(guī)則性[3]，導(dǎo)致角膜中央光學(xué)區(qū)表面不規(guī)則，角膜從中央至周邊的形態(tài)變化無一致性[4]，角膜在各個徑線上曲率發(fā)生改變，在瘢痕愈合后即形成不規(guī)則散光；屈光參差的形成主要是由于晶體摘除后術(shù)眼高度遠(yuǎn)視形成，導(dǎo)致雙眼屈光度的不平衡，3例無晶體眼都接受過角膜裂傷縫合術(shù)和外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)，其中1例還接受前段玻璃體切割術(shù)，因虹膜接近90°左右的缺損合并晶體后囊袋的破裂以及懸韌帶的撕裂，前后房人工晶體的植入以及人工晶體懸吊都變得棘手，雖然3例無晶狀體眼框架眼鏡矯正視力尚可（分別為0.2，0.4，0.6），但外傷眼戴框架眼鏡后物像放大明顯，無法保持雙眼物像的融合和雙眼立體視的功能。

由于戴框架眼鏡矯正角膜不規(guī)則散光的效果往往不理想；軟性角膜接觸鏡由于彈性低，緊貼角膜表面，與角膜形狀相吻合，角膜散光的度數(shù)可傳遞給鏡片，導(dǎo)致殘留散光，故不能矯正角膜散光；而RGP鏡片為硬性鏡片，前表面光滑，光學(xué)區(qū)為球形，其覆蓋在角膜表面，組成了一個新的光學(xué)表面，使角膜的光學(xué)表面趨于光滑，同時通過角膜與鏡片間的淚液的填充作用，形成了鏡片-淚膜-角膜這一新的光學(xué)體系，發(fā)揮淚液的透鏡作用，利用淚液透鏡矯正角膜裂傷后的不規(guī)則散光以及殘余的球鏡，能減少像差，起到良好的矯正作用[5]，除了給戴鏡者提供良好的矯正視力，而且有良好的視覺質(zhì)量。還有RGP透氧度高，僅覆蓋70%的角膜，并且有良好的活動度，形成有效的淚液循環(huán)，能使角膜獲得充足的氧分，加上規(guī)范的驗(yàn)配、個體化的定制鏡片和定期的復(fù)診，從而使相關(guān)并發(fā)癥大大減少[6]。

對于角膜裂傷后的無晶狀體眼，內(nèi)眼結(jié)構(gòu)常常發(fā)生改變，晶狀體囊袋結(jié)構(gòu)的不完整導(dǎo)致后房型人工晶狀體無法植入，虹膜1/4象限的缺損，以及節(jié)段性的萎縮，導(dǎo)致前房型人工晶狀體植入亦有困難，人工晶狀體懸吊術(shù)理論上可行，但面對虹膜的缺損、瞳孔嚴(yán)重變形、角膜瘢痕的形成以及玻璃體切割術(shù)后的外傷眼，手術(shù)難度較大，且人工晶狀體懸吊術(shù)后雖可解除屈光參差，但術(shù)后常會殘留新的屈光不正，尤其是散光[7]。對于這些患者，框架眼鏡矯正因像差的形成超過了雙眼融像的適應(yīng)能力，會出現(xiàn)頭暈、視物變形等癥狀，從而無法配戴；但使用RGP，因其放大倍率小，僅約5%～10%左右，物像失真小，形成的雙眼視網(wǎng)膜像差為同樣度數(shù)框架眼鏡的1/ 3左右，從而可保持雙眼物像的融合和雙眼立體視的功能[4]。

診斷性試戴對這批患者RGP的成功驗(yàn)配有重要意義。RGP的基弧第一選擇為角膜曲率半徑的平均值加0.10mm，試戴后裂隙燈下檢查其適配狀態(tài)，調(diào)整確定最終的基弧，達(dá)到最佳的鏡片穩(wěn)定和良好的中心定位狀態(tài)。對于RGP DK值的選擇，無晶狀體眼多伴有眼外傷和手術(shù)史，角膜對缺氧的耐受性相對較低，盡可能選擇高透氧的RGP，故我們往往選擇高透氧系數(shù)的材料[3]。

對于這一批角膜裂傷后所致的屈光不正患者我們采用RGP的非手術(shù)療法，臨床中我們發(fā)現(xiàn)角膜裂傷眼在角膜拆線1個月左右屈光度已穩(wěn)定，此時可以進(jìn)行RGP驗(yàn)配，并且患者在配戴RGP1個月時已恢復(fù)了較好的視力，到配戴1年隨訪時視力維持良好。這樣既保持了患者外傷眼的單眼視功能，又避免了廢用性斜視的發(fā)生[8]，且很快使患者走出眼外傷后的自卑心理，其意義尤為重大。

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[7]霍櫟安.硬性透氣性角膜接觸鏡在青少年兒童中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(16):1264.

[8]王旭飛,李勤.硬性透氣性角膜接觸鏡在臨床中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志,2004,22(10):761-764.

2012-03-29）

（本文編輯：沈昱平）

311201 蕭山醫(yī)院眼科（盧效友）；杭州市第一人民醫(yī)院眼科（胡勇平）