陳桂文

激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合激光周邊虹膜切除術(shù)治療閉角型青光眼58例臨床分析

陳桂文

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是我國(guó)最常見的青光眼類型，占青光眼76.4%，致盲率高，且具有不可逆性。它是原先就存在的異常虹膜構(gòu)型而發(fā)生的前房角被周邊虹膜組織機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致房水流出受阻，造成眼壓升高的一類青光眼。而激光干預(yù)可有效地治療因房角關(guān)閉導(dǎo)致的眼壓升高。我院為58例（73眼）PACG患者進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)（ALPI）聯(lián)合激光周邊虹膜切除術(shù)(LPI)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011年1至12月門診和住院的PACG患者58例（73眼），男16例（20眼），女42例（53眼），年齡42～79歲，平均62.5歲；眼壓＞40mmHg 7例（10眼），＞30mmHg21例（27眼），≥22mmHg30例（36眼）；裸眼視力＜0.05有4例（4眼），＜0.1有27例（38眼），＜0.3有19例（22眼），＜0.5有5例（6眼），≥0.5有3例（3眼）；房角鏡檢查：房角關(guān)閉＜2個(gè)象限10例（10眼），＜3個(gè)象限42例（57眼），≥3個(gè)象限6例（6眼）；用Von Herick裂隙燈法觀察周邊前房深度＜1/ 3CT 17例（19眼），＜1/4CT 41例（54眼）；超聲生物顯微鏡（UBM）檢測(cè)所有患者虹膜根部貼近小梁網(wǎng)。

1.2 方法 所有患者均用1%毛果蕓香堿滴眼液（山東博士倫瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：10120502，規(guī)格5ml: 25mg）滴治療眼，1次/10min，共4次，再將0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)：B1009，規(guī)格20ml∶80mg）滴眼1次，先進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)，再聯(lián)合行激光周邊虹膜切除術(shù)。術(shù)后局部用0.1%氟米龍滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)：1FM4279，規(guī)格5ml∶5mg），4次/d，連續(xù)3d，早期繼續(xù)用0.5%噻嗎心安滴眼液（山東博士倫瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：10112902，規(guī)格5ml∶25mg）滴眼2次/d。（1）ALPI：①儀器設(shè)備：多波長(zhǎng)氪激光（科醫(yī)人公司生產(chǎn)，型號(hào)：Novus Varia），②激光參數(shù)：光斑大小500μm，持續(xù)時(shí)間0.5s，功率200～400mW，③操作方法：Abraham角膜接觸鏡置于眼球上，激光擊射虹膜中外1/3交界處隱窩，調(diào)節(jié)激光能量，使擊射處虹膜收縮，虹膜根部拉平，以產(chǎn)生虹膜基質(zhì)收縮而無(wú)色素脫落為宜，360°范圍共約24～30個(gè)點(diǎn)。（2）LPI：①儀器設(shè)備：Nd:YAG激光（科醫(yī)人公司生產(chǎn)，型號(hào)：Aura），②激光參數(shù)：光斑30μm，激光能量4～10mJ，③操作方法：將激光擊射于鼻上或顳上象限虹膜根部隱窩處，如果沒(méi)有隱窩，則擊射于激光周邊虹膜成形術(shù)后脫色素處，避免擊射于12點(diǎn)處，以免術(shù)中形成的氣泡在此處停留，妨礙手術(shù)進(jìn)行。所有的患者都在術(shù)后第1、2、3天，1、2、3個(gè)月及半年隨訪。

1.3 結(jié)果

1.3.1 一般情況 本組58例（73眼）均一次性完成激光周邊虹膜切孔，成功率達(dá)100%。裸眼視力＜0.05有3例（3眼），＜0.1有23例（31眼），＜0.3有21例（26眼），＜0.5有7例（9眼），≥0.5有4例（4眼）。術(shù)后視力比術(shù)前視力有好轉(zhuǎn)，但是不明顯。經(jīng)前房角鏡檢查：房角關(guān)閉完全開放9例（11眼），＜2個(gè)象限47例（60眼），＜3個(gè)象限2例（2眼），≥3個(gè)象限0例（0眼）。周邊前房深度均≥1/3CT。UBM檢測(cè)所有患者虹膜根部變薄而平直，虹膜小梁角開放。

1.3.2 58例患者術(shù)后與術(shù)前眼壓比較 見表1。

表1 58例患者術(shù)后與術(shù)前眼壓比較（眼）

由表1可見，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，術(shù)后眼壓明顯下降（P＜0.05）。

1.3.3 并發(fā)癥 所有患者58例（73眼）均無(wú)虹膜出血，無(wú)虹膜周邊切孔閉鎖，無(wú)角膜內(nèi)皮灼傷，只有15例患者術(shù)后出現(xiàn)前房炎癥反應(yīng)，經(jīng)滴0.1%氟米龍滴眼液后消退，暫時(shí)性眼壓升高3例（3眼），經(jīng)藥物控制2～3d后消退，1例(1眼)術(shù)后隨訪半年出現(xiàn)周邊虹膜萎縮。

2 討論

PACG是由于前房角關(guān)閉，導(dǎo)致房水流出受阻而引起的眼壓升高。傳統(tǒng)的治療方法包括縮瞳、碳酸酐酶抑制劑、高滲劑、β受體阻滯劑滴眼液以及手術(shù)治療（小梁切除術(shù)、周邊虹膜切除術(shù)等）。藥物治療無(wú)法解除瞳孔阻滯及房角粘連，傳統(tǒng)周邊虹膜切除術(shù)可以解除瞳孔阻滯，不過(guò)它創(chuàng)傷大，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。而LPI是通過(guò)激光在虹膜周邊部擊穿一個(gè)小孔，使后房房水直接經(jīng)此切孔流入前房，使虹膜變平坦、周邊前房加深[1]，從而解除瞳孔阻滯。ALPI是通過(guò)激光對(duì)周邊虹膜進(jìn)行擊射，使其發(fā)生燒灼性地收縮而機(jī)械性地拉開房角的虹膜，從而達(dá)到增寬狹窄的房角或開放房角，有利于房水排出，眼壓降低[2]。所以將ALPI與LPI聯(lián)合治療，不僅解除瞳孔阻滯，而且可以打開部分粘連的房角。本組58例（73眼）PACG患者進(jìn)行了聯(lián)合治療均取得滿意的治療效果。

ALPI聯(lián)合LPI的優(yōu)點(diǎn)：（1）增加一次手術(shù)成功率。ALPI已經(jīng)將周邊部虹膜燒灼后變薄，再在變薄的虹膜上進(jìn)行LPI，這樣虹膜周邊孔一次性完成的概率就大大提高，避免了單純LPI時(shí)由于周邊虹膜無(wú)隱窩或較厚，難以一次性擊穿，大量的虹膜色素脫落阻塞房角，導(dǎo)致閉角型青光眼急性發(fā)作。本組100%成功率就是很好的證明。（2）操作簡(jiǎn)便安全。激光聯(lián)合術(shù)是在有儀器設(shè)備的情況下門診就可操作，而且可以多次進(jìn)行，重復(fù)性強(qiáng)、痛苦小、費(fèi)用少，而傳統(tǒng)周邊虹膜切除術(shù)不僅要住院治療，而且費(fèi)用大、患者所受的痛苦也較大。（3）療效好。激光聯(lián)合術(shù)不僅增寬房角或開放房角，而且解除了瞳孔阻滯、加深了周邊前房深度，這樣PACG的眼壓很穩(wěn)定,而且可以作為PACG急性發(fā)作的首選治療方法。ALPI引起虹膜構(gòu)型的改變是非永久性地，聯(lián)合LPI后，遠(yuǎn)期療效是肯定的。（4）并發(fā)癥少。本組患者僅有輕微的前房炎癥反應(yīng)及暫時(shí)性地眼壓升高，經(jīng)藥物控制后均消退。

ALPI聯(lián)合LPI的注意事項(xiàng)：（1）APLI擊射位置為虹膜中外1/3交界處，而LPI則選擇在虹膜中外1/3交界處的隱窩處、或者無(wú)隱窩時(shí)擊射在原先APLI擊射后出現(xiàn)虹膜色素脫失的位置上，這樣就可以避免損傷角膜內(nèi)皮[3]及晶狀體。（2）術(shù)前應(yīng)先用藥物控制眼壓，避免角膜水腫而阻礙了激光視線。（3）周邊虹膜切孔直徑必須＞2mm，如果切孔過(guò)小，隨著時(shí)間的推移切孔會(huì)閉鎖。（4）APLI的光斑及能量不宜太小或太大，擊射時(shí)以產(chǎn)生虹膜基質(zhì)收縮而無(wú)色素脫落為宜。

綜上所述，ALPI聯(lián)合LPI具有操作簡(jiǎn)便安全、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療PACG的有效手段，值得推廣。

[1] 胡慧娟,任澤欽,鮑永珍,等.Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)在激光周邊虹膜切除術(shù)前后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)評(píng)估中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志,2010, 46(12):1110-1114.

[2] 周煒,黃煥光,鄭潔,等.激光周邊虹膜成形術(shù)治療閉角型青光眼的中遠(yuǎn)期結(jié)果[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(11):1284-1286.

[3] 林雪松,宋晏平,黃麗娟.激光周邊虹膜成形術(shù)治療閉角型青光眼急性發(fā)作的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(5):459-461.

2012-03-02）

（本文編輯：沈昱平）

315010 寧波市第二醫(yī)院眼科