沈小剛 陳達(dá) 吳溯帆

泡沫硬化劑血管內(nèi)注射治療唇部靜脈畸形16例

沈小剛 陳達(dá) 吳溯帆

靜脈畸形是常見的先天性血管疾病之一，約占全身血管畸形發(fā)病率的40%～50%[1]。唇是靜脈畸形的好發(fā)部位，對其治療有很高的外觀要求。筆者使用泡沫硬化劑聚桂醇治療16例唇部靜脈畸形患者，獲得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組16例患者中于2010年6月至2012年4月就診于義烏市中心醫(yī)院4例，就診于浙江省人民醫(yī)院12例。其中男6例，女10例，年齡13～61歲，平均27歲。病灶大小2cm×2cm～5cm×4cm，上唇5例，下唇11例，6例累及頦部，4例累及面頰部。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)為唇部皮膚或者黏膜的無痛性腫塊，皮膚黏膜正常或皮下呈深藍(lán)色，邊界不清，質(zhì)地柔軟，無明顯血管搏動或震顫。低頭體位試驗陽性，穿刺回抽試驗為暗紅色靜脈血。所有患者均行MRI檢查，在T2加權(quán)相病灶為均一的高信號，T1相中表現(xiàn)為低信號。術(shù)前檢查血常規(guī)、生化及X線胸片均正常。

1.3 方法

1.3.1 材料準(zhǔn)備和泡沫硬化劑制備 將7號頭皮針剪短連接管，僅保留5～8cm與針頭連接備用，具體數(shù)目由唇部靜脈畸形大小而定。將三通管連接2個5ml注射器形成泡沫發(fā)生裝置。硬化劑選擇：1%聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn))。1個5ml注射器抽取聚桂醇注射液1ml，另一個注射器抽取4ml空氣，在泡沫發(fā)生裝置中推吸16次，可見5ml注射器內(nèi)大量的泡沫出現(xiàn)。

1.3.2 血管內(nèi)注射硬化技術(shù) 根據(jù)病灶大小和MRI資料確定大致穿刺點和穿刺深度，穿刺點可以選擇多個。將頭皮針直接經(jīng)皮穿刺進(jìn)入病變血管后，可見靜脈血流出。將有泡沫硬化劑的注射器連接頭皮針，緩慢注射入病灶。推注過程中如果感覺阻力較大，則停止推注。注射結(jié)束后，針筒連接頭皮針等待5～6min后再拔除頭皮針。拔出針頭后用0.9%氯化鈉溶液紗布濕敷治療部位5min至針眼停止出血。術(shù)后囑患者注意口腔衛(wèi)生，勿擠壓治療部位。治療后第2周隨訪，體檢回抽試驗如見靜脈血，需行再次治療，直到病灶消失。全部患者復(fù)診時評定其療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：硬化治療后唇部靜脈畸形大部分消失，病變區(qū)皮膚黏膜接近正常，經(jīng)隨訪6個月以上無復(fù)發(fā)；改善：病灶縮小50%以上，形態(tài)和功能有改善；無效：唇部靜脈畸形大小基本沒有變化，形態(tài)和功能沒有改善。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 每例患者接受2～4次治療，平均3次，2次治療間隔時間1～2周。聚桂醇注射液每次用量為2～8ml，平均5ml。其中12例患者治愈，4例改善，有效率100%。

16例患者注射后即刻均出現(xiàn)軟組織腫脹、病灶變硬、局部輕微疼痛。腫脹情況在第2天加重，平均消退時間約為1周時間。有2例患者在下唇頦部皮膚處出現(xiàn)色沉，2個月左右消退。無瘢痕、皮膚壞死，神經(jīng)損傷，過敏反應(yīng)，遠(yuǎn)處異位栓塞及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 典型病例 女17歲，下唇靜脈畸形，部分累及黏膜。經(jīng)過聚桂醇硬化治療4次，間隔1～2周一次，平均每次用量為6ml。治療后下唇黏膜處病灶大部分消退，皮膚黏膜無破潰，無瘢痕遺留。（圖1）

圖1 左：口腔黏膜淺表靜脈畸形病灶；右：4次聚桂醇治療后6個月隨訪，淺表靜脈畸形病灶基本消失，黏膜無破潰和瘢痕形成

3 討論

體表靜脈畸形在國際脈管性病變研究學(xué)會（TheInternational Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）的分類系統(tǒng)中屬于低血流量血管畸形[2]。其病理學(xué)機(jī)制是病變靜脈壁缺少彈力纖維層，而導(dǎo)致靜脈異常擴(kuò)張。靜脈畸形中常由充滿血液的血竇和薄壁靜脈構(gòu)成，部分患者竇腔較少，部分竇腔彌散。體表靜脈畸形擴(kuò)張以后常常導(dǎo)致外觀的畸形，而且有時局部血管內(nèi)可形成血栓并反復(fù)機(jī)化形成靜脈石導(dǎo)致肌肉的酸痛。

以往唇部的靜脈畸形主要治療方法包括：連續(xù)的ND:YAG激光直接燒灼，手術(shù)切除，硬化劑硬化治療以及上述多種方法的聯(lián)合應(yīng)用等[3]。由于靜脈畸形常常累及肌肉等深層軟組織，病灶沒有明確包膜形成；手術(shù)中一旦出血后病灶既變扁塌而無法辨別，所以單純手術(shù)治療已經(jīng)逐漸淘汰。血管內(nèi)硬化治療是近來比較常用的體表靜脈畸形治療方法：直接經(jīng)皮穿刺入病變血管內(nèi)，然后注入硬化劑，通過引起局部血管內(nèi)皮損害和炎癥反應(yīng)及纖維化達(dá)到破壞病變血管的目的。目前應(yīng)用較多的硬化劑是無水乙醇，魚肝油酸鈉，平陽霉素等。無水乙醇是一種治療靜脈畸形的十分有效的硬化劑。其作用機(jī)制主要是破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血紅蛋白變性，形成永久性血栓形成、纖維化，從而達(dá)到栓塞回流靜脈的治療目的。但無水乙醇在治療上需要極其豐富的經(jīng)驗，稍有不慎就可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如周圍正常組織皮膚的壞死，神經(jīng)損傷，所以較少運用到淺表的靜脈畸形治療中。5%魚肝油酸鈉硬化作用沒有無水乙醇強(qiáng)烈，但該藥注射后不良反應(yīng)重,腫痛明顯，藥物外滲會引起組織壞死形成嚴(yán)重瘢痕，影響美觀和功能，而且有較大的復(fù)發(fā)傾向。平陽霉素可能會引起周圍正常組織的萎縮，而且多次使用容易誘發(fā)致命的過敏反應(yīng)。

聚桂醇常被用在體表靜脈曲張和消化道出血的治療，對于唇部的靜脈畸形治療，報道尚少。其作為一種硬化劑藥理作用是損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓、阻塞血管。由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，l周后組織壞死形成潰瘍，10d后肉芽組織形成，3～4周形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔。泡沫硬化劑是具有表面活性的液體和氣體混合物，當(dāng)它被注入血管后，將相當(dāng)于本身容量（氣體和液體）的血液從血管內(nèi)排擠出去，硬化劑滯留于血管內(nèi)而不被沖走和稀釋，延長與血管內(nèi)皮組織接觸時間，接觸面積增大，用藥劑量降低。同時迅速誘發(fā)血管痙攣，進(jìn)一步增強(qiáng)硬化效力。Wollmann[4]報道了有關(guān)泡沫穩(wěn)定性和血液置換作用因果關(guān)系的實驗數(shù)據(jù)，認(rèn)為在臨時配制泡沫硬化劑時，液氣穩(wěn)定性最好和對血液置換最佳的液氣比例為1∶4。

筆者認(rèn)為聚桂醇泡沫硬化劑在治療唇部靜脈畸形時和其他硬化劑比較主要體現(xiàn)在如下優(yōu)勢：（1）聚桂醇發(fā)生皮膚黏膜壞死和神經(jīng)損傷極少。唇部的靜脈畸形常累及淺表黏膜，使用強(qiáng)烈硬化劑如酒精，容易引起黏膜的破潰；另外頦孔離下唇位置較近，使用酒精也可能損傷頦神經(jīng)；（2）由于唇組織較松軟，其硬化治療后腫脹時間一般較長，對患者生活和飲食影響較大；硬化劑形成的纖維團(tuán)塊消退較慢，而影響外觀。聚桂醇腫脹反應(yīng)較輕，本組患者一般8d就基本消腫，也沒有明顯的纖維硬結(jié)形成。

在本組中仍有4例患者沒有治愈。筆者認(rèn)為這與這些患者病灶比較彌散和體積較大有關(guān)，而需要更多次的治療。另外由于聚桂醇的硬化作用比較溫和，對于較大和流速較快的病灶不容易即刻栓塞，而導(dǎo)致了其無法在局部足量聚集。通過助手環(huán)壓病灶周圍可能是一個提高療效的方法。另外聚桂醇同樣和其他硬化劑一樣在使用劑量、推注速度、適應(yīng)證等方面面臨著問題，值得我們今后進(jìn)一步深入研究。

[1]Buckmiller L M,Richter G T,Suen J Y.diagnosis and management of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck[J].Oral Dis,2010,16(5):405-418.

[2] Marler J J,Mulliken J B.Current management of hemangiomas and vascular malformations[J].Clin Plastic Surg,2005,32(1):99-116.

[3] 朱聲榮,李明,吳梅珍,等.高頻彩超定位下激光治療口腔頜面部血管瘤的臨床研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,21:294-295.

[4] Wollmann J C.The history of sclerosant foam:persons,techniques, patents and medical improvements.In:John Bergan,Van Chen. Foam Sclerotherapy:a Textbook[M].London,UK:Royal Society of Medicine Pree Ltd,2008:3-11.

2012-11-13）

（本文編輯：田云鵬）

322000 義烏市中心醫(yī)院燒傷整形外科（沈小剛）；浙江省人民醫(yī)院整形外科（陳達(dá)、吳溯帆）