鄭海燕 梁靜芝

高鈉血癥與顱腦損傷患者死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)研究

鄭海燕 梁靜芝

目的 探討不同程度高鈉血癥與顱腦損傷患者死亡的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 方法 將近5年ICU的顱腦損傷患者431例根據(jù)血鈉水平分為4組，非高鈉組（＜150mmol/L）、輕度高鈉組（150～155mmol/L）、中度高鈉組（155～160 mmol/L）、重度高鈉組（≥160mmol/L），分析血鈉水平與患者死亡的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)果 重度高鈉組患者的Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）3．27±0．89，APACHE-II評(píng)分35．25±6．01，病死率93．82%，與輕、中度高鈉組患者相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。Logistic多因素分析提示GCS評(píng)分下降（OR=3．96,95%CI=1．43～10．96，P＜0．05），APACHE-II評(píng)分升高（OR=1．32,95%CI=1．21～1．41，P＜0．05）和重度高鈉血癥（OR=6．07, 95%CI=3．19～13．87，P＜0．05）是顱腦損傷患者的死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)論 重度高鈉血癥是腦外傷患者死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。

高鈉血癥 顱腦損傷 死亡危險(xiǎn)因素

重型顱腦損傷由于原發(fā)腦組織損傷及繼發(fā)病理改變往往并發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，產(chǎn)生一系列病理生理改變，導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡[1]。高鈉血癥是重型顱腦損傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近來較多的研究認(rèn)為高鈉血癥是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素，但是高鈉血癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)程度仍存在爭議。本研究探討重型顱腦損傷患者血鈉水平與死亡的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2007-01—2011-12我院ICU共收治顱腦損傷患者449例，其中431例被納入研究。其中男285例，女146例，年齡10～85歲，平均（45.33±17.21）歲。單純顱腦損傷291例，合并顱腦損傷的多發(fā)傷140例。受傷原因83%為交通意外，14.5%為高處墜落傷，2.5%為暴力傷。平均Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale, GCS）6.81±3.32，APACHE-II評(píng)分24.97±7.92，其中212例患者經(jīng)開顱手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU＜24h的患者；（2）原有腎臟疾病者；（3）曾接受高滲鹽水脫水或升壓治療者；（4）長期使用利尿劑及皮質(zhì)激素者；（5）合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重臟器損傷或失血性休克者；（6）3個(gè)月后隨訪失訪者。

1.2 方法 收集患者的年齡、性別、診斷、手術(shù)情況、GCS評(píng)分、APACHE-II評(píng)分、3個(gè)月后的Glasgow預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）。GOS評(píng)分分為5級(jí)：

5為預(yù)后良好、4為輕度殘疾、3為中度殘疾、2為重度殘疾、1為死亡。并觀察患者入院后并發(fā)癥中樞性尿崩（central diabetes inspidus,CDI）情況及每日血鈉水平（每日晨6∶30及晚8∶00兩次檢測(cè)血電解質(zhì)，取最高值）。住院期間任何1次的血鈉化驗(yàn)＞150 mmol/L，則定為高鈉血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較用t或F檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法；計(jì)數(shù)資料和率的比較用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 高鈉組與非高鈉組患者臨床特征比較 高鈉組和非高鈉組患者在年齡、性別、開顱手術(shù)比例方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。但兩者比較，高鈉組患者GCS評(píng)分更低，APACHE-II評(píng)分更高，GOS中低分比例更高，同時(shí)CDI發(fā)生率和病死率更高（均P＜0.05），見表1。

表1 高鈉組與非高鈉組患者臨床特征比較

2.2 不同程度高血鈉患者臨床特征比較 根據(jù)血鈉水平將141例高鈉血癥患者分為3組，輕度高鈉組（150～155mmol/L）19例，中度高鈉組（155～160mmol/L）41例，重度高鈉組（≥160mmol/L）81例。3組患者年齡方面無差異（P＞0.05），重度組患者GCS評(píng)分最低，APACHE-II評(píng)分最高，GOS中低分比例最高，同時(shí)CDI發(fā)生率、病死率和開顱手術(shù)比例最高。重度高鈉組與輕、中度高鈉組患者在GCS、APACHE-II評(píng)分和GOS方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表2。

2.3 顱腦損傷患者預(yù)后多因素分析 采用非條件Logistic模型進(jìn)行分析，自變量篩選采用后退逐步法進(jìn)行。結(jié)果顯示，GCS評(píng)分下降、APACHE-II評(píng)分升高和重度高鈉血癥是顱腦損傷患者死亡危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 不同程度高鈉血癥組患者臨床特征比較

表3 顱腦損傷患者預(yù)后多因素分析

3 討論

高鈉血癥通常是自由水進(jìn)展性丟失（腎性、胃腸道以及不顯性蒸發(fā)），同時(shí)伴有水?dāng)z入不足或不適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)液治療的結(jié)果。顱腦損傷后出現(xiàn)的高鈉血癥則存在腦部損傷和醫(yī)源性兩方面因素。血鈉紊亂主要與腦部損傷因素有關(guān)，高鈉血癥的出現(xiàn)是下丘腦功能障礙的常見表現(xiàn)[2]，損傷后下丘腦-垂體系統(tǒng)受損造成抗利尿激素分泌減少，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常興奮，醛固酮分泌增加抑制腎排鈉。另外顱腦損傷時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高，交感神經(jīng)末梢釋放的過量去甲腎上腺素和β-內(nèi)啡肽作用于抗利尿激素分泌神經(jīng)元使其分泌減少，導(dǎo)致中樞性尿崩，失水過多而血液濃縮，引起高鈉血癥。醫(yī)源性因素主要由于顱腦損傷患者神志障礙，渴覺喪失，而且通常接受滲透性藥物治療來控制顱內(nèi)壓，同時(shí)可能伴發(fā)熱，因此有更多的水丟失，主要與患者液體出入量管理不善有關(guān)。

根據(jù)正常血鈉水平范圍，部分學(xué)者將高鈉血癥定義為血鈉濃度上升＞145mmol/L[3-5]，但由于臨床研究中發(fā)現(xiàn)血鈉濃度介于145～150mmol/L的臨界高鈉血癥，其臨床特點(diǎn)與正常血鈉水平患者差異不明顯[6]；有更多學(xué)者在臨床研究中，將血鈉濃度上升＞150mmol/L定義為高鈉血癥[7-9]，因此本研究將≥150mmol/L作為高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)Aiyagari[10]的方法將高鈉血癥分為3級(jí)：輕度（150～155mmol/L）、中度（155～160mmol/L）和重度（≥160mmol/L）。

本研究中高鈉組患者病死率75.17%，高于Mandal[4]報(bào)道的ICU高鈉血癥最高病死率66%，而正常血鈉組病死率1.7%，明顯低于O’Donoghue[11]報(bào)道的正常血鈉組病死率。141例高血鈉患者分為輕、中、重3種不同程度比較分析，病死率分別是31.57%、58.53%和93.82%，重度高鈉血癥遠(yuǎn)高于其余兩組。資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果說明：（1）高鈉血癥在重型顱腦損傷患者中具有較高的發(fā)病率；（2）患者病情越重，其發(fā)病率越高；（3）血鈉濃度越高，患者預(yù)后越差。

多因素回歸分析提示GCS評(píng)分下降，APACHE-II評(píng)分升高，重度高鈉血癥是顱腦損傷患者的死亡危險(xiǎn)因素。比較OR值，表明重度高鈉血癥是腦外傷患者的最主要的死亡危險(xiǎn)因素。因此，與Aiyagari[10]觀點(diǎn)一致，本研究認(rèn)為在顱腦損傷中僅重度高鈉血癥（血鈉≥160 mmol/L）是主要死亡危險(xiǎn)因素，而非輕中度高鈉血癥。

[1]章翔,吳景文．急性顱腦損傷時(shí)的水與電解質(zhì)問題[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志,2001,6(1):3-4．

[2]滕靈方,邵波．重型顱腦損傷后高鈉血癥與預(yù)后關(guān)系分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2012,34(5):353-355．

[3]Adrogué H J,Madias N E．Hypernatremia[J]．N Engl J Med,2000, 342(20):1493-1499．

[4]Mandal A K,Saklayen M G,Hillman N M,et al．Predictive factors for high mortality in hypernatremic patients[J]．Am J Emerg Med, 1997,15(2):130-132．

[5]Howanitz J H,Howanitz P J．Evaluation of serum and whole blood sodium critical values[J]．Am J Clin Patho,2007,127(1):56-59．

[6]Shea A M,Hammill B G,Curtis L H,et al．Medical costs of abnormal serum sodium levels[J]．J Am Soc Nephrol,2008,19(4): 764-770．

[7]Polderman K H,Schreuder W O,Strack van Schijndel R J,et al．Hypernatremia in the intensive care unit:an indicator of quality of care[J]?Crit Care Med,1999,27(6):1105-1108．

[8]Hoorn E J,Betjes M G,Weigel J,et al．Hypernatraemia in critically ill patients:too little water and too much salt[J]．Nephrol Dial Transplant,2008,23(5):1562-1568．

[9]Lindner G,Funk G C,Schwarz C,et al．Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality[J]．Am J Kidney Dis,2007,50(6):952-957．

[10]Aiyagari V,Deibert E,Diringer M N．Hypernatremia in the neurologic intensive care unit:how high is too high[J]?J Crit Care, 2006,21(2):163-172．

[11]O'Donoghue S D,Dulhunty J M,Bandeshe H K,et al．Acquired hypernatraemia is an independent predictor of mortality in critically ill patients[J]．Anaesthesia,2009,64(5):514-520．

Severe hypernatremia is a risk factor for mortality in patients with traumatic brain injury

Hypernatremia Traumatic brain injury Risk factors for mortality

2012-08-01）

（本文編輯：胥昀）

315500 奉化市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（鄭海燕），ICU（梁靜芝）

鄭海燕，E-mail:zhengzbb@163.com

【 Abstract】Objective To investigate the relationship between hypernatremia and the mortality risk for patients with traumatic brain injury (TBI)．Methods Fours hundred and thirty one patients with TBI were enrolled in the study．Based on blood serum sodium level patients were divided into four groups:noon-hypernatremia(serum sodium＜150mmol/L),mild hypernatremia (serum sodium:150～155mmol/L),moderate hypernatremia (serum sodium:155～160mmol/L)and severe hypernatremia (serum sodium≥160mmol/L)．The risk of mortality with the serum sodium levels was analyzed．Results Severe hypernatremia groups had the lowest Glasgow Coma Scale(3．27±0．89)and the highest APACHE-II Scale(35．25±6．01)with a mortality rate of 93．82%．Logistic regression multivariable analysis showed that the decreased Glasgow Coma Scale(OR=3．96,95%CI=1．43～10．96,P＜0．05),increased APACHE-II Scale(OR=1．32,95%CI=1．2～1．41,P＜0．05)and severe hypernatremia(OR=6．07,95% CI=3．19～13．87,P＜0．05)were major risk factors for mortality of TBI patients．Conclusion Severe hypernatremia is a major risk factor for mortality of patients with traumatic brain injury．