朱永琴 董勤 張?jiān)?陳雅琴 鄔思遠(yuǎn)

兒童縱隔部卡波西形血管內(nèi)皮瘤1例報(bào)道附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱永琴 董勤 張?jiān)?陳雅琴 鄔思遠(yuǎn)

卡波西形血管內(nèi)皮瘤（Kaposiform hemangioendothelioma,KHE）首先由Zuckenburg等[1]于1993年提出，是一種多見(jiàn)于兒童的、起源于血管內(nèi)皮的罕見(jiàn)腫瘤，臨床上常表現(xiàn)為血管瘤合并血小板減少及低纖維蛋白血癥，稱(chēng)血小板減少性紫癜綜合征（Kasabach-Merritt syndrome,KMS），我科近來(lái)收治1例，本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床病理特點(diǎn)及治療方法等進(jìn)行分析。

患兒 男，19個(gè)月。因“反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑伴咳嗽7個(gè)月，頸、肩部腫塊2周”于2012年2月再入院?；純?個(gè)月前因皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，經(jīng)人免疫球蛋白、激素治療，血小板波動(dòng)在（31～76）×109/L。后因反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑伴咳嗽、胸背部皮疹，在我科住院2次，肺部CT提示下頸部、右上縱隔及后縱隔異常軟組織腫塊影伴多發(fā)胸椎及肋骨骨質(zhì)破壞、兩肺支氣管肺炎、縱隔淋巴結(jié)腫大。經(jīng)抗感染、激素、人免疫球蛋白、干擾素等治療，血小板波動(dòng)在（11～105）×109/L。2周前患兒右頸部、后肩部出現(xiàn)腫塊，咳嗽加劇，伴氣促，再次入住我科。查體：T：36.1℃，P：130次/min，R：46次/min，體重：11kg。神志清，精神軟，呼吸急促，輕度貧血貌，全身皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，右側(cè)頸部可及一腫塊，大約4cm×2cm，質(zhì)地軟，邊緣不清，腫塊內(nèi)可及2枚綠豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)可，雙側(cè)肩胛部可及2個(gè)隆起腫塊，大小均約5cm×5cm，質(zhì)地軟，邊緣不清，活動(dòng)度尚可，顏面部無(wú)水腫，咽無(wú)充血，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可及大量粗濕啰音，心臟聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，肝、脾肋下未及腫大，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征未引出。

患兒入院后血常規(guī)WBC 6.6×109/L，N 0.526，L 0.394，Hb 88g/L，PLT 8.0×109/L；CRP 2mg/L；血IgA 0.14g/L，IgG 6.15g/L，IgM 1.20g/L；凝血功能示Fb 0.71g/L，TT 23.40s，D-D 3 069.0μg/L；血小板抗體弱陽(yáng)性；生化全套、腫瘤全套、ESR、大小便常規(guī)均正常；骨髓穿刺示巨核系增生明顯伴成熟障礙；胸部增強(qiáng)CT示下頸部、縱隔內(nèi)異常軟組織腫塊影，呈明顯異常強(qiáng)化，伴胸椎多發(fā)椎體及肋骨骨質(zhì)破壞，氣管局部明顯受壓，兩肺炎性病變，縱隔淋巴結(jié)明顯腫大、部分融合，兩側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，見(jiàn)圖1A；腹部B超示后腹膜低回聲團(tuán)，淋巴結(jié)可疑，肝、膽、脾、胰、雙腎未見(jiàn)明顯異常；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常；皮疹印片未找到朗格漢斯細(xì)胞。肩胛部腫塊經(jīng)皮穿刺活檢，病理報(bào)告示鏡下見(jiàn)束狀梭形腫瘤細(xì)胞，呈Kaposi肉瘤樣，向橫紋肌組織中浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，免疫組化CD34+，CD31+，病理診斷為Kaposi形血管內(nèi)皮瘤，見(jiàn)圖2。因腫瘤位于縱隔，浸潤(rùn)范圍較大，無(wú)法手術(shù)切除及放療，予VP+CTX方案化療1個(gè)療程（激素+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺），并予抗感染治療，患兒咳嗽、氣促、痰鳴好轉(zhuǎn)，肩胛部腫塊稍縮小，血小板波動(dòng)于（5.0～17.0）× 109/L。治療1個(gè)月后復(fù)查胸部CT示下頸部、縱隔內(nèi)異常軟組織腫塊影伴胸椎多發(fā)椎體及肋骨骨質(zhì)破壞，與前片比較基本相仿，兩肺炎性病灶，與前片比較吸收，縱隔淋巴結(jié)腫大，部分融合，兩側(cè)腋下多發(fā)小淋巴結(jié)，見(jiàn)圖1B。

討論 KHE是一種少見(jiàn)的主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童的具有侵襲性的血管腫瘤，組織學(xué)上具有嬰幼兒毛細(xì)血管瘤和Kaposi肉瘤的特點(diǎn)，多為局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，但組織病理表現(xiàn)為良性，目前尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道，被認(rèn)為是一種交界性血管腫瘤[2]。腫瘤好發(fā)于軀干、四肢末端和腹膜后，頭部和頸部則較為少見(jiàn)，而發(fā)生于縱隔部的目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的僅7例[3-5]。發(fā)生于深部軟組織的KHE常伴有消耗性凝血異常，稱(chēng)為Kasabach-Merritt綜合征（KMS），San Miguel等[6]對(duì)153例KHE確診病例的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，大約有72%的KHE患兒伴有KMS，其原因在于腫瘤內(nèi)血流動(dòng)力紊亂，血小板在內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附并激活，造成血管內(nèi)凝血，消耗血小板和凝血因子并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，發(fā)生嚴(yán)重的出血，是導(dǎo)致死亡的重要原因。

圖1 胸部CT（A：下頸部、縱隔內(nèi)異常軟組織腫塊影，明顯異常強(qiáng)化，伴胸椎多發(fā)椎體及肋骨骨質(zhì)破壞，氣管局部明顯受壓，兩肺炎性病變，縱隔淋巴結(jié)明顯腫大、部分融合，兩側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大；B：治療后復(fù)查，下頸部、縱隔內(nèi)異常軟組織腫塊影伴胸椎多發(fā)椎體及肋骨骨質(zhì)破壞，與前片比較基本相仿，兩肺炎性病灶與前片比較吸收，縱隔淋巴結(jié)腫大、部分融合，兩側(cè)腋下多發(fā)小淋巴結(jié)）

圖2 腫塊穿刺涂片鏡下見(jiàn)束狀梭形腫瘤細(xì)胞，呈Kaposi肉瘤樣，向橫紋肌組織中浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（HE染色，×100）

KHE由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，診斷主要依靠病理學(xué)檢查。病理檢查（穿刺活檢）是最可靠的鑒別診斷方法[7]。本病的病理特征是常有腎小球樣結(jié)構(gòu)，瘤組織常呈多結(jié)節(jié)狀，向四周浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部份瘤內(nèi)可見(jiàn)明顯纖維化。腫瘤多伴有淋巴管瘤病。免疫組化示血管內(nèi)皮細(xì)胞及部份梭形細(xì)胞常表達(dá)CD34，CD31和FLI1，部分細(xì)胞表達(dá)F8，但不表達(dá)GLUT-1和LeY[8]。本例的組織學(xué)所見(jiàn)符合典型的KHE表現(xiàn)。需與幼年性毛細(xì)血管瘤鑒別：幼年性毛細(xì)血管瘤病理示毛細(xì)血管排列成小葉狀，血管間無(wú)梭形細(xì)胞，無(wú)含鐵血黃素沉積和紅細(xì)胞滲出，無(wú)腎小球樣結(jié)構(gòu)，免疫組化表達(dá)GLUT-1。而KHE毛細(xì)血管分布紊亂，有梭形細(xì)胞及腎小球樣結(jié)節(jié)，伴紅細(xì)胞滲出等，臨床上常伴有KMS。與Kaposi肉瘤鑒別：兩者病理均以梭形細(xì)胞為主，均有裂隙樣血管，梭形細(xì)胞漿內(nèi)和細(xì)胞之間可見(jiàn)紅細(xì)胞和透明球樣結(jié)構(gòu)（可能是紅細(xì)胞殘余）。但Kaposi肉瘤病灶周?chē)Ｓ忻黠@的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)腎小球樣結(jié)構(gòu)，且好發(fā)生于成年人，部分與艾滋病有關(guān)。

KHE的發(fā)病率極低，目前尚無(wú)相關(guān)的診療指南?，F(xiàn)有的治療方法有手術(shù)切除、介入栓塞術(shù)、激素、干擾素治療、放療、化療及支持對(duì)癥治療等。研究顯示，手術(shù)切除后，腫瘤的復(fù)發(fā)率低，生存時(shí)間長(zhǎng)，故目前認(rèn)為最佳治療方法是把瘤體完全切除或大部分切除，?？芍斡蛟诤艽蟪潭壬暇徑釱MS癥狀[8]。化療藥物目前使用最多的有環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、放線菌素D等[6]。由于該腫瘤侵襲性生長(zhǎng)，深部及晚期腫瘤常無(wú)法手術(shù)完整切除，因此需予放療、化療和激素治療等綜合治療，才能取得較好療效，可促使腫瘤消退或生長(zhǎng)靜止[9]。支持對(duì)癥治療有輸入血小板懸液、紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿，應(yīng)用凝血因子、血漿冷沉淀物、纖維蛋白原等。Mulliken等[10]認(rèn)為不宜常規(guī)大量應(yīng)用血小板，因?yàn)檠“鍍?nèi)有血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，隨著血小板在腫瘤中被捕獲破壞，可能會(huì)刺激腫瘤生長(zhǎng)。因此，僅在發(fā)生大出血時(shí)輸入血小板。KHE預(yù)后多決定于腫瘤的大小、部位和出血程度，特別是當(dāng)縱隔、腹膜后病變廣泛難以徹底切除，而放療和化療也不能完全清除腫瘤細(xì)胞，常發(fā)生嚴(yán)重出血致死。而位于皮下的腫瘤預(yù)后良好，病死率低。

本病例腫塊位于縱隔，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、血小板減少為主要表現(xiàn)，病初被誤診為特發(fā)性血小板減少性紫癜。隨病情進(jìn)展，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、肩背部皮疹，胸部CT示縱隔部軟組織腫塊伴多發(fā)胸椎及肋骨骨質(zhì)破壞，曾高度懷疑為郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，但顱骨CT未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，皮疹印片未找到朗格漢斯細(xì)胞而被排除。本病例縱隔腫瘤病變廣泛，并伴有KMS，無(wú)法手術(shù)切除及放療，化療1個(gè)療程后CT復(fù)查提示腫瘤無(wú)明顯縮小，估計(jì)預(yù)后不佳。

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2012-06-18）

（本文編輯：胥昀）

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）兒科

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