童杰峰 楊海燕 路莎莎 李金范 張曉紅 周燕 洪波 王云貴朱蕾 呂慶華 趙小英 金潔

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非霍奇金淋巴瘤診斷流程與臨床檢測(cè)項(xiàng)目

童杰峰 楊海燕 路莎莎 李金范 張曉紅 周燕 洪波 王云貴朱蕾 呂慶華 趙小英 金潔

淋巴瘤（lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)和結(jié)外部位淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生大多與機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴系統(tǒng)的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)。近十余年來(lái)，淋巴瘤的發(fā)病率逐年增高，在惡性腫瘤中的排名已從第11位提高到第9位，在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)其發(fā)病率已在惡性腫瘤中排第5位。淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）兩大類。非霍奇金淋巴瘤在我國(guó)較為常見(jiàn)，約占淋巴瘤的80%以上，為一組異質(zhì)性很高的疾病，病理分型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多端，對(duì)治療的反應(yīng)與預(yù)后也差異甚大。

淋巴瘤的診斷從發(fā)展歷史來(lái)看有一個(gè)從宏觀到微觀，觀念不斷更新完善的過(guò)程。診斷標(biāo)準(zhǔn)由早年建立在組織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上的Rappaport分類，演變?yōu)榻⒃诩?xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上的Kiel分類。上世紀(jì)70年代后期以來(lái)，隨著對(duì)淋巴瘤細(xì)胞免疫表型認(rèn)識(shí)的逐步加深和全面，促使Kiel分類不斷改進(jìn)，并產(chǎn)生了以細(xì)胞免疫表型為重要分類依據(jù)的Lukes&Collins分類。1994年國(guó)際淋巴瘤研究組達(dá)成共識(shí)，提出“修訂的歐美淋巴瘤分類（REAL）”。2001年WHO頒布了造血與淋巴組織腫瘤新分類標(biāo)準(zhǔn)，此分類基本統(tǒng)一了當(dāng)前對(duì)惡性淋巴瘤的分類認(rèn)識(shí)，將每一種惡性淋巴瘤類型確定為獨(dú)立疾病，通過(guò)形態(tài)學(xué)和免疫表型來(lái)確定腫瘤細(xì)胞的來(lái)源及分化階段，兼顧分子遺傳學(xué)和生物學(xué)特征，同時(shí)結(jié)合病因?qū)W和臨床特點(diǎn)，根據(jù)不同的發(fā)病形式及原發(fā)部位定義每個(gè)類型。

我國(guó)的淋巴瘤診斷和發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在著相當(dāng)大的差距，而我省除少數(shù)大型綜合性醫(yī)院能夠進(jìn)行比較完整的淋巴瘤診斷外，多數(shù)醫(yī)院仍然僅停留于病理和免疫組化診斷，在淋巴瘤MICM診斷和分型方面與發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距明顯，治療上也無(wú)法根據(jù)不同淋巴瘤的特征進(jìn)行針對(duì)性的有效治療。為了改善這一現(xiàn)狀，本課題組參考NCCN國(guó)際淋巴瘤診治規(guī)范，結(jié)合浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃課題“成人非霍奇金淋巴瘤的精確診斷（MICM）和規(guī)范化基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療”的研究結(jié)果起草了“非霍奇金淋巴瘤的診斷流程和臨床檢測(cè)項(xiàng)目”，擬加強(qiáng)對(duì)不同類型淋巴瘤的疾病特征的認(rèn)識(shí)，制定合理的、具有疾病特異性和患者特異性的診療規(guī)范，以期提高我省淋巴瘤的診斷和治療水平。

1 非霍奇金淋巴瘤的診斷流程

細(xì)針穿刺（FNA）或空芯針活檢不能作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)，但在某些情況下（淋巴結(jié)不易切取或切除活檢時(shí)），只要取到足夠組織，結(jié)合恰當(dāng)?shù)妮o助鑒別診斷技術(shù)（免疫組化、流式細(xì)胞學(xué)檢查、PCR檢測(cè)bcl2基因突變、IgH、TCR基因重排、FISH檢測(cè)可能的染色體易位），F(xiàn)NA或空芯針活檢可以為診斷提供足夠的信息；對(duì)于CLL/SLL，一般血液及骨髓流式細(xì)胞學(xué)就可以診斷，基本上無(wú)需淋巴結(jié)活檢，少部分以淋巴結(jié)活檢病理首先診斷者，還需結(jié)合血液及骨髓流式細(xì)胞學(xué)，見(jiàn)圖1。

1.1 T細(xì)胞淋巴瘤的診斷流程 見(jiàn)圖2。

1.2 B細(xì)胞淋巴瘤的診斷流程 見(jiàn)圖3。

1.2.1 小B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程 見(jiàn)圖4。

1.2.2 中等B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程 見(jiàn)圖5。

1.2.3 大B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程 見(jiàn)圖6。

2 非霍奇金淋巴瘤臨床檢測(cè)項(xiàng)目

2.1 診斷及明確分期的基本項(xiàng)目

2.1.1 記錄患者年齡等信息，進(jìn)行全面的體格檢查，注意淋巴結(jié)受累區(qū)域，包括韋氏環(huán)以及肝脾大小。如胃MALT淋巴瘤應(yīng)檢測(cè)眼、皮膚。

2.1.2 體能狀態(tài)評(píng)估，包括B癥狀。

2.1.3 血常規(guī)、生化常規(guī)、LDH、β2-MG、尿酸、HBV-Ag、HBV-DNA、EBV-Ab及DNA檢測(cè)。

圖1 NHL的診斷流程

圖2 T細(xì)胞淋巴瘤的診斷流程

圖4 小B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程

2.1.4 B超檢查包括肝、脾、淺表和腹膜后淋巴結(jié)。治療前應(yīng)行胸腹部、盆腔CT檢查，包括縱隔和腹膜后淋巴結(jié)檢查（尤其是出現(xiàn)淺表淋巴腫大，和癥狀提示存在巨大淋巴結(jié)時(shí)）。

2.1.5 單側(cè)或者雙側(cè)骨髓活檢（活檢組織應(yīng)＞1.5～2cm）及涂片，有骨髓累及時(shí)加做骨髓染色體及免疫分型。

2.1.6 胃MALT淋巴瘤進(jìn)行Hp檢測(cè)。

2.1.7 外周血CD4計(jì)數(shù)（AIDS相關(guān)性B細(xì)胞淋巴瘤）。

圖5 中等B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程

圖6 大B細(xì)胞淋巴瘤診斷流程

2.1.8 計(jì)算國(guó)際預(yù)后指數(shù)IPI（FLIPI、IPI）。

2.2 某些情況下有助于診斷的檢查

2.2.1 免疫球蛋白定量和/或血清蛋白電泳。

2.2.2 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Coombs試驗(yàn)。

2.2.3 PET-CT（對(duì)于DLBCL、HL較為肯定、其余類型意義不明確）。

2.2.4 超聲內(nèi)鏡 對(duì)于結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，內(nèi)鏡檢查應(yīng)做多部位活檢。

2.2.5 頸部CT或MRI所有類型的NHL，如有頸部淋巴結(jié)累及，且定義為靶病灶，則應(yīng)用CT或MRI評(píng)價(jià)（建議盡量以頸部CT檢查來(lái)取代頸部淋巴結(jié)B超）。

2.2.6 內(nèi)鏡檢查 便血或有腸道癥狀時(shí)，尤其是套細(xì)胞淋巴瘤患者應(yīng)作內(nèi)鏡檢查。

2.2.7 腰穿 以下情況應(yīng)腰穿：（1）套細(xì)胞淋巴瘤：適用于原始細(xì)胞變異或者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者；（2）DLBCL：如累及副鼻竇、乳腺、睪丸、腦膜旁、眶周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、椎旁、骨髓，或有≥2個(gè)結(jié)外病變受累，或本身為HIV淋巴瘤；（3）Burkitt's淋巴瘤；（4）T-NHL；（5）IPI評(píng)分高、累及范圍廣者。

2.2.8 HIV檢測(cè) DLBCL、AIDS相關(guān)性B細(xì)胞淋巴瘤、PTCL患者作HIV檢測(cè)。

2.2.9 HTLV-1 PTCL的患者作HTLV檢測(cè)。

2.3 某些情況下需要檢測(cè)的項(xiàng)目

2.3.1 育齡期婦女需行妊娠試驗(yàn)，討論生育問(wèn)題和精子儲(chǔ)存。

2.3.2 HBV DNA監(jiān)測(cè)（如CLL/SLL、FL、DLBCL）擬用利妥昔單抗的患者。

2.3.3 超聲心動(dòng)圖檢查（包括蒽環(huán)類和蒽二酮類藥物的化療方案） 治療前及治療兩個(gè)療程后作超聲心動(dòng)圖檢查。

2.3.4 FL除外轉(zhuǎn)化先選擇重復(fù)組織活檢，如無(wú)法活檢采用PET檢查。

2.4 常用的分子生物學(xué)遺傳學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目

2.4.1 cyclinD1+、t（11;14）為套細(xì)胞淋巴瘤特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，幾乎可以占到所有病例的95%以上。

2.4.2 bcl2+、t（14;18）（IgH/bcl2融合基因）系濾泡性淋巴瘤特征性的分子生物學(xué)改變，約見(jiàn)于85%的患者。

2.4.3 bcl6+、t（2;3）、t（3;14）、t（3;22）可出現(xiàn)在30%的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者。

2.4.4 C-Myc+、t（8;14）為Burkitt淋巴瘤的診斷標(biāo)志，見(jiàn)于90%患者。

2.4.5 t（2;5）是外周T細(xì)胞淋巴瘤特異性遺傳學(xué)改變。

特別鳴謝：MD Anderson Cancer Center血液病理中心何旭華教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科王照明主任、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理科陳麗榮主任、浙江省腫瘤醫(yī)院病理科孫文勇主任和吳梅娟副主任等病理學(xué)專家為本文提出了寶貴意見(jiàn)并進(jìn)行修改。

2012-09-06）

（本文編輯：胥昀）

浙江省科技廳重大科技專項(xiàng)資助項(xiàng)目（2009C03012-4）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液科（童杰峰、趙小英、張曉紅），病理科（李金范、周燕、洪波），檢驗(yàn)科（朱蕾）；浙江大學(xué)腫瘤研究所（呂慶華）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科（陸莎莎、金潔、王云貴）；浙江省腫瘤醫(yī)院化療中心（楊海燕）