卓周平

行為分階段轉(zhuǎn)變理論在社區(qū)2型糖尿病血脂變化中的效果評價

卓周平

行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型由心理學(xué)家Prochaska及他的同事提出，最初被應(yīng)用在成癮行為及心理健康等方面[1-2]，近年來在國際上被應(yīng)用得越來越廣泛，并被認為是過去10年里最重要的健康促進理論發(fā)展模型之一[3-4]。在幫助患者改變他們的不健康的行為或生活方式上被證明比傳統(tǒng)的健康教育更有效[5]。心臟保護研究發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血脂水平可以使糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險降低55%，發(fā)生急性心肌梗死、卒中等的危險降低24%[6]。在我國，超過50%的糖尿病患者的血脂水平未達到控制目標[7]。因此，在糖尿病人群中進行控制血脂的健康教育顯得尤為重要。有研究表明，護士的定期指導(dǎo)和督促可增強糖尿病患者的自我效能，改善自我管理行為[8]。我院以行為轉(zhuǎn)變分階段理論模型對社區(qū)2型糖尿病患者進行血脂控制健康教育，通過以糖尿病?？谱o士為中心，醫(yī)生、營養(yǎng)師配合的方法，幫助患者控制血脂，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008-10—2009-11在我院住院，目前在門診隨訪的社區(qū)2型糖尿病血脂異常患者共50例，其中2例為外地患者，3例不能規(guī)律復(fù)診，最終45例完成研究，其中男20例，女25例，年齡31～65歲，平均（41.0±6.7）歲。文化程度：小學(xué)及以下18例，中學(xué)20例，大專及以上7例。入選標準：（1）根據(jù)2005年美國糖尿病學(xué)會提出的2型糖尿病血脂控制目標：BP130/ 80mmHg、糖化血紅蛋白（HbA1c＜6.5%）、TC＜4.68mmol/ L、HDL-C＞1.04mmol/L、TG＜1.7mmol/L、LDL-C＜2.60 mmol/L；（2）糖尿病病程＞1年；（3）出院半年以上；（4）語言表達正常，溝通無障礙，生活能夠自理，自愿參加的患者。排除標準：任何有精神疾病、認知障礙、交流障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 血脂控制教育依據(jù)及團隊人員分工 血脂控制教育以分階段轉(zhuǎn)變理論模型為基礎(chǔ)，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o士及營養(yǎng)師共同制訂患者血脂控制教育的方案，根據(jù)行為改變的不同階段給予相應(yīng)的干預(yù)措施，幫助社區(qū)2型糖尿病患者達到良好的血脂控制，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病專科護士經(jīng)過專業(yè)糖尿病知識培訓(xùn)和實踐，負責對患者進行健康教育，團隊其他成員起到監(jiān)督及支持的作用，營養(yǎng)師負責患者的飲食和營養(yǎng)評估并將結(jié)果及時反饋給糖尿病?？谱o士，醫(yī)生每周組織查房討論1次，針對社區(qū)每位2型糖尿病患者的具體情況提出建議和調(diào)整措施，統(tǒng)一團隊認識，避免不同?？谱o士在實踐干預(yù)中的差異。

1.2.2 血脂控制教育分期

1.2.2.1 無意識及有意識期 住院期間培訓(xùn)，干預(yù)時間為1周。每例患者發(fā)放統(tǒng)一的糖尿病患者健康手冊，?？谱o士對他們進行糖尿病飲食指導(dǎo)、藥物宣教，并講述體育鍛煉注意事項等，注重建立良好的互助信任的護患關(guān)系。重點是讓患者意識到血脂控制的重要性和必要性。

1.2.2.2 準備期及行動期 門診隨訪的再培訓(xùn)，干預(yù)時間為1～6個月。通過規(guī)律的門診隨防（每月1次）及電話隨訪，?？谱o士對患者的血脂狀況進行評估、監(jiān)測及指導(dǎo)。針對每例患者的具體情況，教給他們具體的血脂控制技巧，包括飲食、運動及生活等各方面；通過協(xié)議護理，選擇血脂控制的不同方式，共同制訂行為改變的方案；通過“模范”患者故事講述等方式給予患者心理上的鼓勵和支持等。重點是幫助患者制訂實用的血脂控制方案，掌握相關(guān)的技巧及提高行為改變的信心。

1.2.2.3 維持期 后期的門診隨訪，通過評估、監(jiān)測、及時指導(dǎo)和定期的隨訪、自我管理知識和技巧的培訓(xùn)，給患者提供心理上的支持和鼓勵。不斷強化督促和管理，組織患者參加中心組織的康復(fù)活動。重點是防止患者因環(huán)境的誘惑力或自我效能不足而不能維持已建立的健康行為，有效鞏固患者良好的生活習(xí)慣。

1.2.3 資料收集 由?？谱o士組織患者在干預(yù)前，干預(yù)后1、6、12個月分別進行血脂、HbA1c、體重、腰圍、BMI、血壓等的復(fù)查。HbA1c和血脂的控制目標參考2005年美國糖尿病學(xué)會2型糖尿病治療指南中的標準[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，干預(yù)前后比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

干預(yù)前后患者體重、血脂、血壓、糖化血紅蛋白指標變化 見表1。

表1 干預(yù)前后患者體重、血脂、血壓、糖化血紅蛋白指標變化

由表1可見，干預(yù)后1個月患者體重、BMI、腰圍、SBP、TG與干預(yù)前比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而DBP、TC、LDL、HDL與干預(yù)前比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05或0.01）。干預(yù)6個月和12個月后，患者體重、BMI、腰圍、血壓、血脂各項指標、HbA1c等與干預(yù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05或0.01）。

3 討論

3.1 社區(qū)2型糖尿病血脂異?；颊哐刂迫Q于生活方式的改善 社區(qū)2型糖尿病患者對治療的依從性并不樂觀。國外研究顯示，62%的糖尿病患者能夠控制飲食同時正確服藥，20%的患者平均每周至少會有1次忘記服藥，分別有5%和7%的患者因為高血糖或低血糖而不服藥[9]。本組患者均存在血脂異常，盡管在住院期間已接受了系統(tǒng)正規(guī)的治療，但出院后仍會遇到導(dǎo)致行為改變的各種因素，以至于造成患者出現(xiàn)斷藥、因無癥狀不再堅持監(jiān)測血脂、血糖、血壓等現(xiàn)象。糖尿病專家曾明確指出，糖尿病健康教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療。出院后的2型糖尿病血脂異?；颊咴诮邮苷?guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，繼續(xù)給予健康指導(dǎo)等強化分階段管理，使患者良好的生活方式得以進一步鞏固和完善。只有持之以恒的堅持良好的生活方式，才能使患者的血脂得到較好的控制。

3.2 以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育有效提高患者的自我管理能力 行為分階段轉(zhuǎn)變理論近年來被廣泛使用，Noar等[10]的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該理論是現(xiàn)在最常用的行為研究的理論。該理論模型提出人的行為改變或一種健康行為的建立是一個動態(tài)持續(xù)的分階段過程。本研究依據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論模型的基本框架而設(shè)置，在12個月的隨訪過程中，患者的各項血脂達標率明顯改善，體重、腰圍顯著降低，表明以專科護士作為社區(qū)2型糖尿病血脂異?；颊呓】到逃闹鲗?dǎo)者，可以通過教育和行為干預(yù)，完善患者的糖尿病治療，從而顯著改善其血脂、糖化血紅蛋白水平，說明了以行為分階段轉(zhuǎn)變治療為基礎(chǔ)的糖尿病知識教育在血脂控制中的作用。它為醫(yī)護人員提供了一套行之有效的干預(yù)方法，有效地提高了患者的自我管理能力。

3.3 分階段的干預(yù)措施更有利于促進社區(qū)2型糖尿病血脂異?；颊叩男袨楦淖?Prochaska等[11]認為，合適的目標干預(yù)手段和個人行為轉(zhuǎn)變的階段相匹配可以增加成功的概率。在無意識期和有意識期，使用面對面的激勵技術(shù)被證明是很有效的干預(yù)措施，包括對關(guān)鍵問題進行沉思性傾聽、移情等，更容易實現(xiàn)以患者為中心的針對性教育。除此之外，認知變化過程中的策略被認為更有利于無意識階段和有意識階段的向前發(fā)展，而行為變化過程中的策略被認為在準備期和行動期應(yīng)用更有效。另有研究證明，決策平衡更應(yīng)被應(yīng)用在行為轉(zhuǎn)變階段的早期，幫助患者從有意識期向準備期過渡；而自我效能被認為應(yīng)用在行為轉(zhuǎn)變階段的后期，來幫助患者維持改變的行為，防止復(fù)還情況的發(fā)生[12]。本研究根據(jù)患者在糖尿病血脂健康教育過程中的心理、行為及客觀實際等特點，初步探索了社區(qū)2型糖尿病患者的健康教育干預(yù)措施，將患者的院內(nèi)培訓(xùn)和社區(qū)再培訓(xùn)同行為轉(zhuǎn)變的階段相協(xié)調(diào)，給予患者分階段的干預(yù)措施。在院內(nèi)，患者處于行為轉(zhuǎn)變初期，對血脂控制的重要性缺乏相關(guān)的認識和必要的知識；而社區(qū)的居家治療，患者缺乏實施的具體方案，需要教會技巧和共同制訂實施方案，而在干預(yù)后6～12個月，患者大多數(shù)了解控制血脂重要性，但容易缺乏改變行為的信心，對誘惑的抵制力不強，此時，給予鼓勵和支持，教會患者自我管理技能，幫助患者維持已建立的健康行為，達到控制血脂的目的。

3.4 糖尿病專科護士在糖尿病血脂控制中的作用 國外的一些慢性疾病管理項目，都使用專科護士作為個案管理專家，而且收到很好的效果，正如stuckey等[13]指出，護士參與健康教育的傳遞過程對患者來說是最佳的選擇，因為他們可以花費更多的時間和精力，并具有專業(yè)的背景來提供最佳的護理和教育，專科護士提供教育、管理支持及保證門診的隨訪等，是糖尿病患者血脂控制有效實施的必要保證，是患者行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)。與患者建立良好的護患關(guān)系，從患者角度出發(fā)，制訂切實可行的行為改變計劃，幫助患者改變不健康行為，達到控制血脂的目的。

英國和德國的糖尿病教育研究[14-15]表明，多學(xué)科團隊教育可以更好地增加患者的依從性，幫助患者控制血糖，減少住院率，從而降低糖尿病治療的花費。本研究中的分階段轉(zhuǎn)變理論，強調(diào)以護理教育為主導(dǎo)的醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師的團隊合作，能夠幫助患者改變生活方式來提高患者的依從性，從而改善治療效果。

本研究顯示，以行為分階段理論模型為基礎(chǔ)的糖尿病血脂控制教育，可以幫助患者建立并維持良好的生活方式，增強患者對治療的主觀能動性，自覺堅持合理的治療方案，保證良好的治療效果。這種教育管理模式顯著促進了患者血脂、血糖和血壓控制水平的改變，有效降低糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

[1]Prochaska J O,DiClemente C C．Stages and processes of self-change smoking:toward an integrative model of change[J]．J Consult Clin Psychol,1983,51(3):390-395．

[2]Prochaska J O,Velicer W F．The transtheoretical model of health behavior change[J]．Am J Health Promot,1997,12(1):38-48．

[3]伊博．健康行為改變的跨理論模型[J]．中國心理衛(wèi)生雜志,2007,21 (3):194-199．

[4]Salmela S,Poskiparta M,Kasila K,et al．Transtheoretical model-base dietary interventions in primary care:a review of the evidence in diabetes[J]．Health Educ Res,2009,24(2):237-252．

[5]Elder J,Auala G,Harris S．Theories and intervention approaches to health-behavior change in primary care[J]．Am J Prev Med, 1999,17(4):275-284．

[6]趙芳,周立新,王宣,等．加強隨訪管理降低2型糖尿病患者的血脂水平[J]．中華護理雜志,2011,46(7):661-663．

[7]遲家敏,吳青,秦明照,等．北京地區(qū)2077例2型糖尿病患者治療達標調(diào)查[J]．北京醫(yī)學(xué),2008,30(8):513-515．

[8]Hurley A C．Measuring self care ability in patients with diabetes the insulin manager diabetes self-effcacy scale:management of nursing outcomes volume 4-measuring client self-care and coping skills[M]．New York:Springer Publishing Company,1998: 28-44．

[9]Yamashita H,Shao J,Frienman J E．Physiologic and molecular alteration in carbohydrate metabolism during pregnancy gestationaldiabetes mellitus[J]．Clin Obstet Gynecol,2000,43(1):87-98．

[10]Noar S M,Benac C,Harris M．Does tailoring matter?Meta-analysis review of tailored print health behavior change intervention [J]．Psychological Bullitin,2007,133(4):673-693．

[11]Prochaska J O,DiClemente C C,Norcross J C．In search of how people change[J]．Am Psychol,1992,47(9):1102-1114．

[12]Nigg C R．Explaining adolescent exercise behavior change:a longititudinal application of the transtheoretical model[J]．AnnBehav Med,2001,23(1):11-20．

[13]Stuckey H L,Dellasega C,Graber N．Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change(DYNAMIC): study design and baseline characteristics in the Chronic Care Model for type 2 diabetes[J]．Contemp Clin Trials,2009,30(4): 366-374．

[14]Codispoti C,Douglas M R,McCallister T,et al．The use of a multidisciplinary team care approach to improve glycemic control and quality of life by the prevention of complications among diabeticpatients[J]．JOkla StateMedAssoc,2004,97(5):201-204．

[15]Gagliardino J J,Etchegoyen G．A model educational program for people with type 2 diabetes:a cooperative Latin American implementation study(PEDNID-LA)[J]．Diabetes Care,2001,24 (6):1001-1007．

2012-07-26）

（本文編輯：胥昀）

311811 諸暨市第二人民醫(yī)院護理部