韋懿珊，白璐華 (廣西南寧市賓陽縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530405)

呼吸困難是指主觀的呼吸費力及不適，客觀上表現(xiàn)為呼吸節(jié)律、頻率、呼吸深度以及是否有輔助呼吸肌的參與呼吸動作，是呼吸功能不全的一個重要癥狀。引起呼吸困難的病因有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及各種神經(jīng)精神因素。經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈導(dǎo)碎石手術(shù)是這幾年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，由于創(chuàng)傷小，痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石和腎臟結(jié)石的治療。手術(shù)采取側(cè)臥位同時抬高腰橋行腎臟手術(shù)引起呼吸困難是常見癥狀之一，要注意嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其是呼吸和體溫的監(jiān)測，術(shù)前、術(shù)中、心理護理;術(shù)前積極有效地調(diào)整機體主要臟器功能，降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險;術(shù)中各項護理措施落實到位，術(shù)中注意聽患者主訴，及時處理可能發(fā)生的呼吸暫停。我院于2012年7月7日進行在輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，68歲，2012年6月28日入院，住院號153834，因1周前出現(xiàn)腰部疼痛，可向背部臀部放射，無畏寒發(fā)熱，無腹脹腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無解肉眼血尿，無惡心嘔吐等其他不適言主訴，擬“腎結(jié)石”收入院。入院時查體可見T 36℃，P90 次/min，R 20 次/min，Bp135/78mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，經(jīng)過CT、X線下造影等檢查，最后確診為:右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎多發(fā)性結(jié)石并積水。于7月7日14:45在硬膜外麻醉和腰管下麻醉下(雙穿刺點)，上管EAT10.11向頭端置管4 cm，下管EACSL 2.3向腳端置管4 cm。下管給予1.6 ml布比卡因。下午15.05時上管給予3 ml利多卡因，15.05 給予 3 ml，15:15 時給予 4 ml，給完三次藥物，于15:45開始手術(shù)。體位取截石位，使用氣壓彈導(dǎo)沖擊碎石桿將結(jié)石碎裂成合適大小。術(shù)中患者訴自覺勞累，自感身體較冷，表情淡漠，時而出現(xiàn)寒戰(zhàn)。查生命體征:T 36℃，P 64～70次/min，R 16～20次/min，Bp 90/60 mm Hg～130/70 mm Hg，SpO296%～99%。術(shù)中使用等滲鹽水持續(xù)沖洗12 L，灌注速度200 ml/ml時，壓力為70 cm，術(shù)后插入5F輸尿管至28 cm，留置尿管，輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石手術(shù)于17:45結(jié)束。17:30開始行上管注射藥液5 ml利多卡因，間隔5 min給藥，共10 ml利多卡因。患者采取健側(cè)臥位，重新消毒鋪巾。患者17:55訴呼吸無力、頭暈、臉色蒼白。脈搏細速，P 114 次/min，呼吸淺弱 8 次/min，Bp 70/40 mm Hg，SpO285%，給予麻黃堿15 mg靜脈注射，給予膠體液快速輸入，加大面罩給氧得不到緩解，被迫停止操作。18:00患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、嘴唇紫紺、四肢冰冷，SpO270%，Bp 65/40 mm Hg，立即進行降腰橋，行平臥位，R 14次/min，呼吸短淺，患者的缺氧癥狀并沒得到糾正，SpO280%，Bp 90/50 mm Hg，脈搏112次/min，立即行氣管插管術(shù)，呼吸機控12次/min。升高室溫至26℃，對患者進行保暖，對沖洗液、輸入機體液體進行加溫，30 min后患者SpO296%，Bp100/65 mm Hg，脈搏80次/min?；颊咔闆r穩(wěn)定后，于6:50重新安置左側(cè)臥位，調(diào)節(jié)腰橋高度，頭側(cè)和腳部均下降，重新消毒鋪巾，取右腋后線十二肋下穿刺點，B超動態(tài)監(jiān)視下行氣壓彈道碎石機擊碎腎盂結(jié)石，放入腎造瘺管16F，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。腎鏡輸尿管鏡術(shù)共用等滲鹽水沖洗液27 L，無不良癥狀出現(xiàn)，于20:35手術(shù)順利結(jié)，送ICU進行治療護理?；颊哂?012年7月15日行輸尿管結(jié)石二期手術(shù)，患者于2012年7月20日治愈出院。

2 呼吸困難原因分析

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分

2.1.1 患者方面:術(shù)前對疾病的相關(guān)知識缺乏充分的了解，對術(shù)中可能出現(xiàn)的各種不適認識不足，缺乏足夠的心理準(zhǔn)備。其次是患者長期慢性疾病作用的原因，機體的耐受力下降。

2.1.2 心理護理:術(shù)前訪視和健康宣教工作流于形式，未能詳細講解手術(shù)可能遇到的不適應(yīng)和應(yīng)對方法，使患者缺乏足夠的心理準(zhǔn)備。

2.1.3 手術(shù)間室溫環(huán)境和輸入液體影響:由于當(dāng)時氣溫處于高熱季節(jié)，把室溫調(diào)到18℃，在此室溫下進行手術(shù)，并且術(shù)中沒能采取有效提高室溫的措施，術(shù)中輸入的液體以及使用大量的沖洗液，未經(jīng)過加溫使患者熱能喪失，機體體溫下降。具報道有50%～80%的成年患者可發(fā)生術(shù)后低體溫。圍手術(shù)期體溫可導(dǎo)致患者術(shù)中出血增多，麻醉時間延長，術(shù)后并發(fā)癥，如凝血異常、心律失常等概率增加，住院時間延長，寒戰(zhàn)的發(fā)生率也明顯增加［1］。

2.1.4 手術(shù)體位的影響:經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈導(dǎo)碎石術(shù)采取的是先截石位后健側(cè)臥位。手術(shù)時間長患者感覺不適，尤其是腎鏡手術(shù)側(cè)臥位時，手術(shù)前將腰橋升到最高程度，還要將手術(shù)床兩頭下調(diào)，致使患者軀體干側(cè)彎過度，壓迫左胸和胸肌，影響左胸腹腔靜脈回流，致肺通氣量和回心血量減少，超過患者的耐受程度，從而導(dǎo)致患者呼吸困難［2］。

2.2 術(shù)中缺少心理護理:由于術(shù)中使用機器儀器較多(如B超機、氣壓機、碎石機、沖水機、攝像顯示系統(tǒng)一套、監(jiān)測儀等)，室內(nèi)雜音大，工作繁忙，未能和患者很好溝通交流，給予安慰性語言和詢問患者的感受，從而患者會出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等等，加重患者的機體代償能力降低。

3 搶救護理

3.1 采取有效的搶救措施:當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時要認真負責(zé)及時匯報手術(shù)醫(yī)生迅速查出原因，采取積極有效搶救措施。出現(xiàn)休克癥狀時，給予抗休克治療，使用麻黃堿15 mg靜脈注射，代血漿快速輸注，迅速降低腰橋。平臥后，患者呼吸困難癥狀沒有得到緩解，立即進行氣管導(dǎo)管插管，保持呼吸道的通暢，維持生命體征穩(wěn)定，保證手術(shù)的順利進行。

3.2 術(shù)中護理措施細致、周到、科學(xué)

3.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化:密切觀察血壓、心率、呼吸，還要注意體溫的監(jiān)測。時刻注意患者的語言表達是否清晰，表情是否痛苦，注意血氧飽和度，尤其是注意觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律，判斷有無呼吸困難。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)四肢冰冷，表情淡漠，訴自己感覺較涼，時而出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，給予安慰，積極采取保暖措施。體溫的恒定是維持各項生理功能的基本保證，正常體溫通常保持在(37±0.2)℃，體溫劇變會引起代謝功能的紊亂甚至死亡［3］。

3.2.2 認真聽取患者的主訴:當(dāng)聽到患者訴寒冷時，注意環(huán)境溫度，軀體四肢進行保暖，做好心理安慰，穩(wěn)定情緒，盡量滿足其術(shù)中的要求，可以活動上肢等，只要不影響到手術(shù)的進行都要給予滿足幫助。作為醫(yī)務(wù)人員要隨時和患者進行溝通說些安慰性話語增強其對手術(shù)成功的信心。

3.2.3 保持適宜室溫及濕度，使用加溫液體和沖洗液:手術(shù)室溫度控制標(biāo)準(zhǔn)為22℃～25℃之間，冬天室溫可以略高2℃，濕度保持在40%～60%，室溫過高過低都會對手術(shù)患者產(chǎn)生不利因素，影響生命體征。大量灌洗液沖洗會帶走機體的熱量，引起體溫降低，導(dǎo)致寒戰(zhàn)，可使機體氧耗量增加4～5倍，低溫液體進入體內(nèi)需要吸收機體的熱量，這樣增加了機體額外熱量的消耗，使體溫下降［4］。在不具備電加溫毯等更好的保溫條件下，對于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中使用加溫至37℃的灌注液，可以減少熱量的散失，同時不會增加機體代謝，有利于維持患者圍手術(shù)期的正常體溫，有助于預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

3.2.4 保持手術(shù)間的安靜，減少周圍環(huán)境對患者刺激:各種監(jiān)測儀器的報警聲音，氣壓彈導(dǎo)碎機的聲音都要調(diào)到最低。手術(shù)室內(nèi)不能談?wù)摵褪中g(shù)無關(guān)的各種問題，保持嚴(yán)肅認真的工作態(tài)度。

3.3 認真做好術(shù)前的各項護理工作

3.3.1 積極做好術(shù)前各種準(zhǔn)備工作，尤其是術(shù)前的心理護理:認真落實并做好術(shù)前訪視宣教工作，協(xié)助和配合病房進行手術(shù)體位術(shù)前的鍛煉，充分做好術(shù)前支持治療，增強患者的手術(shù)耐受力。

3.3.2 正確安置手術(shù)體位，以防引起患者的不適:安置手術(shù)體位是手術(shù)護理工作中的一部分，合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的保證.側(cè)臥位時以不影響患者呼吸和循環(huán)為好，此患者剛開始時，采取截石位，術(shù)中要注意提醒術(shù)者勿壓患者的膝部及大腿，側(cè)臥位時，腰橋升高的高度要根據(jù)具體情況升高到適宜高度約25 cm，切勿把腰橋升到最高，頭低位時應(yīng)該控制在20℃之間一般不會影響呼吸。頭低腳高位可使膈肌抬高，肺底部受壓，患者通氣和換氣功能失調(diào)從而引起低氧血癥和高碳酸血癥。

4 討論

4.1 加強術(shù)前訪視和心理護理:簡單介紹手術(shù)方法，麻醉方式、手術(shù)時體位、了解手術(shù)的過程、手術(shù)大概需要時間、術(shù)中有可能出現(xiàn)不適感和應(yīng)對方法等，做好充分的思想準(zhǔn)備。耐心講解，列舉同類疾病手術(shù)成功的例子，有一定的說服力，使患者對手術(shù)充滿信心。

4.2 加強手術(shù)前的體位鍛煉:盡可能調(diào)整主要臟器功能符合手術(shù)的要求:手術(shù)前告訴患者術(shù)中采取的體位，可以減少由于術(shù)中體位變化而引起的恐懼心理，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備。術(shù)前積極治療調(diào)節(jié)機體狀況適應(yīng)手術(shù)，增加患者對手術(shù)的耐受力。

4.3 積極創(chuàng)造有利于手術(shù)環(huán)境并做好術(shù)中心理護理:調(diào)節(jié)適宜的室溫，盡量減少各種噪音對患者的干擾，術(shù)中清醒的患者要主動進行語言上的溝通，安慰她并滿足他的合理要求。

4.4 嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度，不斷提高護理理論和技術(shù)操作，技術(shù)上要求精益求精:發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難，休克癥狀時，要在短暫時間內(nèi)迅速排除各種可能影響因素，正確地判斷并及時采取有效搶救措施。

通過分析本例輸尿管鏡、腎鏡行氣壓彈導(dǎo)碎石手術(shù)時出現(xiàn)呼吸困難的原因，可能是由于手術(shù)體位安置不當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)中某些護理措施不到位，輸入液體和沖洗液溫度低等多種因素造成。經(jīng)過采取一系列的護理措施后，手術(shù)能夠順利完成。因此在工作中安置患者體位時要根據(jù)患者的具體情況，腰橋的位置高度要適宜。術(shù)前要充分進行手術(shù)體位鍛煉和心理護理，增強患者對手術(shù)的耐受力，減少恐懼和增加對手術(shù)的信心。術(shù)中使用的沖洗液和輸入的液體要進行加溫，保持患者機體的熱能不被帶走維持正常體溫，保持適宜的室溫，減少外環(huán)境中冷源對手術(shù)患者的刺激，減少并發(fā)癥等現(xiàn)象發(fā)生。任何一種不良的操作都可能引起患者的不適，影響手術(shù)的順利進行。因此手術(shù)人員要有精湛的技術(shù)，扎實的理論作為基礎(chǔ)，嫻熟的護理技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度，高度的責(zé)任心來共同完成手術(shù)。

［1］許 力，趙 晶，黃爭光，等.術(shù)中體溫對患者核心溫度的影響［J］. 中華外科雜志，2002，42(16):1010.

［2］李 莉.腎臟手術(shù)中手術(shù)床腰橋調(diào)節(jié)過高致呼吸困難一例［J］. 臨床誤診誤治，2009，22(11):81.

［3］楊 吉，張 艷，余紅梅.經(jīng)皮腎鏡手中體溫變化及護理對策［J］. 中華護理雜志，2007，42(8):692.