鄒本江，曹銀吉 (吉林省延邊第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患者女，70歲，因左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后35年，疼痛、功能受限3個(gè)月入院。該患35年前因摔傷致“左側(cè)股骨頸骨折”，并行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后治愈出院。于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛，因疼痛行走困難，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯休息可緩解，未系統(tǒng)診治，今日為求進(jìn)一步治療而來(lái)我院，經(jīng)門診介紹，行相關(guān)檢查后診斷為左人工股骨頭置換術(shù)后假體松動(dòng)，以手術(shù)治療為目的住入我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐、飲食及睡眠尚可、二便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。查體:左臀部后外側(cè)可見20 cm手術(shù)疤痕，無(wú)壓痛及叩擊痛，左髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形(內(nèi)收15°)，左下肢較右下肢短縮約6 cm，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈 45°，內(nèi)旋、外旋 5°，外展 －20°，“4”字試驗(yàn)因患者疼痛無(wú)法檢查，Thomas征陽(yáng)性，Allis征陽(yáng)性，雙下肢肌張力正常，肌力V級(jí)，神經(jīng)及感覺查體未見異常，生理反射正常存在，病理反射未引出，余肢體檢查未見異常。輔助檢查:X線示:左人工股骨頭置換術(shù)后，左髖臼變薄，髖臼外緣增生破壞，人工股骨頭突入骨盆(見圖1)?，F(xiàn)診斷為左人工股骨頭置換術(shù)后假體松動(dòng)。由于人工股骨頭突入骨盆，患肢已縮短外旋畸形，被動(dòng)伸屈髖關(guān)節(jié)疼痛，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，經(jīng)科室討論認(rèn)為具有人工股骨頭置換術(shù)后假體松動(dòng)行翻修術(shù)的指征。在硬膜外麻醉下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。手術(shù)分三步進(jìn)行:①切開原切口，將人工關(guān)節(jié)周圍組織松解，取出原有的人工股骨頭。②修整髖臼及骨髓腔、重建髖臼(植入大塊異體骨、用鈦網(wǎng)重建髖臼輪廓、用螺釘予以固定鈦網(wǎng))，填充骨水泥，置入骨水泥型人工髖臼;股骨頭植入加長(zhǎng)柄假體。③在直視下手法復(fù)位人工髖關(guān)節(jié)，“C”型臂監(jiān)視下置入位置滿意、被動(dòng)各個(gè)方向關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意后沖洗傷口，縫合傷口。術(shù)后患肢外展、內(nèi)屈位，丁字鞋制動(dòng)，術(shù)后予以抗感染、止血等對(duì)癥支持治療。術(shù)后X線片顯示:人工全髖關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好(見圖2)。手術(shù)6周后患者開始扶雙拐下地活動(dòng)鍛煉。行走較前有明顯好轉(zhuǎn)，疼痛減輕。

2 討論

近年來(lái)，隨著人們對(duì)高生活質(zhì)量的追求，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來(lái)越多。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在一定周期后，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，翻修及再置換就顯現(xiàn)在骨科醫(yī)生面前。

需要進(jìn)行再置換術(shù)的指征有［1］:①假體松動(dòng)引起的髖關(guān)節(jié)疼痛;②假體柄部折斷;③假體脫位，手法復(fù)位失敗者;④假體造成髖臼磨損而致中心性脫位，并有疼痛者。造成髖臼磨損、假體突入骨盆的原因有:①軟骨的磨損和假體頸的長(zhǎng)短大小不適，假體大小的不適引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的改變，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)在假體頸部的長(zhǎng)短不配套，導(dǎo)致關(guān)節(jié)上下部的不協(xié)調(diào)，引起關(guān)節(jié)囊的松動(dòng)，甚至可引起髖臼的磨損，直至髖臼磨穿。國(guó)內(nèi)報(bào)告人工股骨頭向髖臼內(nèi)移位的發(fā)生率為10%［2］，并認(rèn)為人工股骨頭過(guò)大或過(guò)小，均會(huì)造成髖臼磨損，過(guò)大磨損髖臼邊緣，過(guò)小磨損髖臼底。②年齡、職業(yè)等綜合因素，行人工股骨頭置換的患者年輕、或術(shù)后從事重體力勞動(dòng)，也可造成人工股骨頭對(duì)髖臼的過(guò)度磨損。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修一直是骨科中比較棘手的問(wèn)題。本例手術(shù)的困難之處就在于髖臼的清理(骨缺損嚴(yán)重腔內(nèi)缺損)與整修及安放臼帽的技巧。①髖臼的清理與整修成合格的、夠深夠大、方向準(zhǔn)確的人工臼帽床，對(duì)臼帽安放后的穩(wěn)定性極為重要。軟骨面必須全部切除，露出軟骨下骨質(zhì)。但又不能將臼修得過(guò)深過(guò)大，更不能將髖臼外上緣切除太多，以致臼帽固定不牢，易發(fā)生松動(dòng)。也不能將臼底穿透。本例就予加入異體骨塊、加補(bǔ)鈦網(wǎng)并用螺釘固定。②骨水泥應(yīng)在聚合得恰當(dāng)時(shí)候粘固臼帽，最佳階段是骨水泥表面稍發(fā)皺而不粘手套時(shí)，其中心仍未干，可以充分壓入鈦網(wǎng)及松質(zhì)骨間隙中起到牢靠的固定作用，輕輕錘擊臼帽有利于達(dá)到目的。但臼床必須干燥、無(wú)血、無(wú)軟組織而又潔凈。臼帽必須維持均勻適當(dāng)壓力，固定于正確方位，直到骨水泥固化為止;但又不能壓之過(guò)重使臼底無(wú)骨水泥連續(xù);臼床如有突起，也會(huì)影響骨水泥的充分填充。本例患者手術(shù)6周后患者開始扶雙拐下地活動(dòng)鍛煉，近期效果良好。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:677.

［2］榮國(guó)威.人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折［J］.中華外科雜志，1980，18(9):112.