摘要：該文以臺灣地區(qū)兩代健保制度為對象，研究其全民健康保險(xiǎn)制度在不斷實(shí)踐過程中所進(jìn)行的一系列政策改革，并從臺灣一代和二代健保的保險(xiǎn)對象保費(fèi)的分擔(dān)比率、支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療資源配置、組織體系等多方面進(jìn)行剖析比較， 指出其中的不足，并從中得出對大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示。

關(guān)鍵詞：臺灣地區(qū)，全民健保制度，分析

臺灣地區(qū)自1995年3月1日開始全面實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度（下稱“全民健?！保?。近十年來，由于其經(jīng)濟(jì)增長趨緩、人口老化、醫(yī)療科技進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、健保制度設(shè)計(jì)的缺失等因素影響，臺灣全民健保制度在實(shí)行中，產(chǎn)生了醫(yī)療資金支出增幅迅猛而保費(fèi)收入增長緩慢等諸多危機(jī)。為了達(dá)到既要合理控制醫(yī)療費(fèi)用，又要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，臺灣地區(qū)相關(guān)主管部門進(jìn)行了系列改革，取得了初步成效。故本文圍繞近十年來臺灣地區(qū)兩代全民健保制度的實(shí)施及其變革進(jìn)行剖析，以期從中得到啟示。

1.一代健保與二代健保的剖析

1.1保險(xiǎn)對象

臺灣地區(qū)除享受軍醫(yī)保障的現(xiàn)役軍人、服刑人員、失蹤六個(gè)月以上的人員外，其余臺灣民眾都屬于保險(xiǎn)對象。其對象涵蓋六類被保險(xiǎn)人和四種眷屬。即六類被保險(xiǎn)人：①“政府”職員、公營企事業(yè)職工；②自由職業(yè)者；③農(nóng)、牧、漁人員；④軍眷；⑤低收入戶；⑥榮民（退役軍人）及家眷。四種眷屬：①1～3類被保險(xiǎn)人的家眷；②軍眷；③低收入戶家屬；④榮民家眷。

一代、二代健保均采用將保險(xiǎn)對象分成六大類的方式，根據(jù)“有錢的人多負(fù)擔(dān)健保保險(xiǎn)費(fèi)，沒錢的人少負(fù)擔(dān)甚或不負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)”的思路，依其經(jīng)濟(jì)能力，分別承擔(dān)相應(yīng)的健保保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)比例，以期達(dá)到較好地照顧了中低收入的貧苦民眾，“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)。

1.2保費(fèi)分擔(dān)比率

保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)按3／3制予以分?jǐn)?，即投保人、投保單位和政府?詳見表1）。

表1 一代健保和二代健保保費(fèi)分擔(dān)比率

類別保險(xiǎn)對象（下表括本人及家屬）一代健保負(fù)擔(dān)比率二代健保負(fù)擔(dān)比率

投保人投保單位政府投保人投保單位政府

第一類1.工職人員、公務(wù)員4060030700

2.私立學(xué)校教職員403030303535

3.受雇主306010306010

4.雇主、自營業(yè)主1000010000

5.專技人員、自執(zhí)業(yè)者1000010000

第二類1.職業(yè)工會會員、外雇船員6004060040

第三類1.農(nóng)、漁、水利會員3007030070

第四類1.軍眷家戶代表4060000100

第五類1.低收入戶成員0010000100

第六類1.榮民/榮民遺眷家戶代表（本人）0010000100

2.榮民/榮民遺眷家戶代表（家屬）3007030070

3.其它地區(qū)人口6004060040

注：各類眷屬及第六類被保險(xiǎn)人均須為無職業(yè)者

從上表可見：二代健保較一代健保更加減輕了投保人的負(fù)擔(dān)，尤其是第四類軍眷家戶代表，投保人從原40%的負(fù)擔(dān)比率降為0%，全部由政府補(bǔ)助投入。這樣的調(diào)整，獲得了多數(shù)臺灣民眾的支持，有利于二代健保的推行。

1.3健保費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1一代健保的支付標(biāo)準(zhǔn)

一代健保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)形式有論量計(jì)酬制、論日計(jì)酬制、論病例計(jì)酬制、論人計(jì)酬制和總額支付制等五種。其中：

總額支付是以協(xié)商的方式，由被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者、主管機(jī)關(guān)及專家共同商議醫(yī)療費(fèi)用的年度支出總額，明確醫(yī)療部門支付，及個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，促使醫(yī)病雙方共同承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，將醫(yī)療費(fèi)用合理地控制在預(yù)算范圍內(nèi)。它的實(shí)施有利于加強(qiáng)整體醫(yī)療費(fèi)用的控制及尊重醫(yī)療專業(yè)自主，并將費(fèi)用成長率控制在合理范圍。故1998年7月1日起由牙科門診開始試點(diǎn)實(shí)施總額支付制度，使得費(fèi)用成長率控制在8%，較實(shí)施前的12%有所降低，且民眾對醫(yī)療品質(zhì)滿意度上升至93.6%。隨之從2000年7月1日起中醫(yī)門診實(shí)施“中醫(yī)總額支付制度”；基層西醫(yī)門診于2001年7月起實(shí)施門診總額支付；至2002年7月則在醫(yī)院全面實(shí)施。從費(fèi)用支出面觀察，自1998年開始試行總額支付制以來，到2002年全面實(shí)施，每年醫(yī)療費(fèi)用支出的增長率，從原來7%降到4%左右【1】。

論量計(jì)酬制是最主要的支付方式，是指按數(shù)量進(jìn)行支付，各診療項(xiàng)目支付費(fèi)用一律以點(diǎn)數(shù)計(jì)算，操作方法是把醫(yī)院、藥局的成本按項(xiàng)目“點(diǎn)數(shù)”詳列支付標(biāo)準(zhǔn)每點(diǎn)金額由主管機(jī)關(guān)定之，通常一個(gè)點(diǎn)數(shù)按1元錢左右給予支付【2】。

論日計(jì)酬制是依據(jù)醫(yī)院全年的住院人口數(shù)，乘以標(biāo)準(zhǔn)的每日平均住院費(fèi)用，后者的計(jì)算以前一年的資料為基礎(chǔ)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院全年之費(fèi)用總額及住院人口數(shù)，計(jì)算平均每人每日住院費(fèi)用，再依估計(jì)的醫(yī)院的住院人日數(shù)計(jì)算該院全年應(yīng)支付之費(fèi)用總額。主要適用于精神科、慢性病床及日間住院等。

論病例計(jì)酬制是按病例數(shù)量支付醫(yī)院必須的費(fèi)用，適用于慢性病住院、預(yù)防保健項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目等。

論人計(jì)酬制是將民眾交給“健保局”管理的保費(fèi)交由醫(yī)師管理，把該家庭醫(yī)師所照顧的家庭中的成員的健保費(fèi)用全部交由家庭醫(yī)師掌管【3】。此處健保費(fèi)用指的不是該家庭成員所交的保費(fèi)，而是該成員所可以享受的平均健保費(fèi)用。適用于山地、離島或特殊醫(yī)療服務(wù)（如長期以來呼吸器病人的照護(hù)）等。

1.3.2二代健保的支付標(biāo)準(zhǔn)

二代健保對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改革，其改革措施中最重要的是論質(zhì)計(jì)酬制；即以購買健康及提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為導(dǎo)向，通過調(diào)整支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者朝向提供整體性醫(yī)療照顧，并以醫(yī)療質(zhì)量及結(jié)果作為支付費(fèi)用依據(jù)。此制度在二代健保中首次實(shí)施。

臺灣健保主管部門自2008年起實(shí)施全民健保住院診斷關(guān)聯(lián)群（DRGs）支付制度。該制度以住院病患的診斷、手術(shù)或處置、年齡、性別、有無合并癥或并發(fā)癥及出院狀況等條件，分成不同的群組，并依各群組醫(yī)療資源使用情形，訂定出各群組的包裹支付點(diǎn)數(shù)【4】。該制度分四個(gè)階段進(jìn)行，即至2011年，針對24類、969類疾病全面實(shí)施。未來治療同一種病，不論治療方法、住院天數(shù)、藥物，都只有一種給付價(jià)格。DRGs的實(shí)施因受到臺灣醫(yī)院協(xié)會的強(qiáng)烈反對，故自2009年9月1日才實(shí)施，分六年逐步導(dǎo)入。目前癌癥、精神病患、血友病、艾滋病、罕見疾病及凡住院超過30天的住院個(gè)案等將不納入DRGs，如果實(shí)際費(fèi)用超過DRGs的上限值，超過上限之醫(yī)療費(fèi)用仍支付八成。同時(shí)，從2010年1月1日起，臺灣住院健保給付實(shí)行“同病同酬”包裹式支付制度（Tw-DRGs）時(shí)代，首推155項(xiàng)病種，包括盲腸炎、疝氣、剖腹產(chǎn)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)等【5】。

1.3.3兩代健保制度支付標(biāo)準(zhǔn)比較

二代健保主要采用總額支付制和論質(zhì)計(jì)酬制，其理由如下：①論量計(jì)酬制不利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用；②這兩種制度更重視“質(zhì)”。③這兩種制度能較好地減少醫(yī)療浪費(fèi)；④有利于更合理地進(jìn)行醫(yī)療資源配置；⑤提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，尤其是病人的滿意程度和服務(wù)過程的有效與舒適性兩方面。

當(dāng)然，論質(zhì)計(jì)酬也有待改善地方，如建立獎(jiǎng)懲制度，加大對病患傳輸正確的就醫(yī)觀念以及對衛(wèi)教常識的宣傳，還可以建立醫(yī)療質(zhì)量的管理機(jī)構(gòu)與監(jiān)督機(jī)制。此外，總額支付制也存在著一定的弊端，如對民眾的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象沒有進(jìn)行合理的控制；在逐漸高漲的醫(yī)療需求面前，醫(yī)療提供者為了控制醫(yī)療費(fèi)用在預(yù)算的總額之內(nèi)，只能降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，從而使得民眾的健康受到損害。

1.4海外臺灣民眾健保權(quán)利的改革

在一代健保，對于長期移居海外的臺灣民眾，有就醫(yī)需求時(shí)，可隨時(shí)返臺加保以獲得全民健保給付。故多數(shù)臺灣民眾認(rèn)為這項(xiàng)政策極不公平，會造成全民健保資源的侵蝕。這次二代健保則從嚴(yán)限制久居海外或新住民參加全民健保的條件，除非二年內(nèi)曾有加保紀(jì)錄的設(shè)有臺灣戶口臺灣民眾或受雇者，否則，都必須在設(shè)有臺灣戶口或取得居留證件之后滿6個(gè)月，才有參加健保資格。

1.5健保資源浪費(fèi)與詐騙的監(jiān)管

鑒于臺灣地區(qū)醫(yī)療浪費(fèi)與詐騙行為越來越猖獗，臺灣衛(wèi)生主管部門在二代健保中加重了對此行為的懲處。如①加重詐領(lǐng)保險(xiǎn)給付及醫(yī)療費(fèi)用者之罰款至其詐領(lǐng)金額之二十倍，并對于違規(guī)情節(jié)重大之特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)，得視其情節(jié)輕重，于一定期間不予特約或永不特約。②對于多次重復(fù)就醫(yī)、過度使用醫(yī)療資源之保險(xiǎn)對象，將及時(shí)進(jìn)行輔導(dǎo)與就醫(yī)協(xié)助。

2.二代健保創(chuàng)新與缺失

二代健保以建立“高品質(zhì)、公平化、高效率”的全民健保機(jī)制為目標(biāo)，歷經(jīng)十年，終于在2010年1月4日通過。它在醫(yī)療質(zhì)量的重視程度、信息的公開程度、費(fèi)率的公平性、醫(yī)療資源配置等方面，都比一代健保更加進(jìn)步與文明。

2.1社會公眾的參與

二代健保強(qiáng)調(diào)應(yīng)公開重要事務(wù)的資訊，如一些重要會議的實(shí)錄、醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)、質(zhì)量報(bào)告以及病床數(shù)、病床使用情形、違規(guī)資訊等。臺灣有關(guān)部門希望透過健保業(yè)務(wù)決策過程的透明化，以利全民共同參與、關(guān)心健保業(yè)務(wù)，并促進(jìn)保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。

2.2健保組織體制

為達(dá)到權(quán)責(zé)相符及確保財(cái)務(wù)平衡的目的，二代健保將監(jiān)理會與費(fèi)協(xié)會合并為“全民健保委員會”，以建立財(cái)務(wù)收支聯(lián)動機(jī)制。即將全民健保監(jiān)理委員會及醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會進(jìn)行整合，統(tǒng)籌保險(xiǎn)費(fèi)率、給付范圍及年度醫(yī)療給付費(fèi)用總額協(xié)定等重大財(cái)務(wù)事項(xiàng)之審議，確保收支連動，達(dá)到健保財(cái)務(wù)穩(wěn)健經(jīng)營之目標(biāo)。這項(xiàng)政策有利于落實(shí)財(cái)務(wù)責(zé)任，并使醫(yī)療給付與支付方面會更有效率，還可穩(wěn)定健保收入，減緩財(cái)務(wù)方面對健保制度的沖擊。

健保體制的改革則朝公法人方式進(jìn)行規(guī)劃，并設(shè)計(jì)讓醫(yī)療提供者能擔(dān)負(fù)財(cái)務(wù)與質(zhì)量的責(zé)任機(jī)制，促進(jìn)良性有效的競爭，以達(dá)到權(quán)責(zé)相符、專業(yè)自主、各方參與、持續(xù)經(jīng)營的目標(biāo)。此項(xiàng)政策的制定促使健保組織更完善，也大大延長了健保制度的壽命。

2.3補(bǔ)充保費(fèi)的征收

與一代健保相比，二代健保采用“雙軌制”。一般薪資保費(fèi)有所降低，保險(xiǎn)費(fèi)率由5.17%降為4.91%，但對與薪資之外的六種收入則征收2%補(bǔ)充保費(fèi)。六大項(xiàng)補(bǔ)充保費(fèi)包括累計(jì)逾四個(gè)月投保薪資以上的獎(jiǎng)金、利息所得、股利所得、執(zhí)行業(yè)務(wù)收入、租金收入及兼職所得等。因此，包括定存族、股票族、醫(yī)師、律師、會計(jì)師、演藝人員、房仲和汽車超級業(yè)務(wù)員等“高收入”族群的保費(fèi)，都將調(diào)高。

根據(jù)估計(jì)，僅有17％的民眾必須繳交補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。這樣的調(diào)整，既提高了二代健保制度的適當(dāng)性，社會價(jià)值期望較高地實(shí)現(xiàn)，也可以在一定程度上增加保險(xiǎn)收入，據(jù)估計(jì)可維持全民健保5年的保險(xiǎn)財(cái)務(wù)平衡。

2.4二代健保的不足

二代健保已有所創(chuàng)新與進(jìn)步，但仍有不足之處。如對藥價(jià)黑洞問題，二代健保沒有設(shè)計(jì)出很好的改善措施。雖其主管部門已認(rèn)識到解決藥價(jià)黑洞的重要性，并進(jìn)行一定整改，但是效果不盡理想。2007年2月臺灣地區(qū)“健保局”重新訂立保險(xiǎn)給付藥價(jià)，當(dāng)時(shí)預(yù)估如果解決藥價(jià)的黑洞問題，估計(jì)一年可減少上百億元的健保支出。故健保主管部門須下決心解決藥價(jià)黑洞問題，擴(kuò)大民間監(jiān)督力量，特別是對醫(yī)生處方箋進(jìn)行公開化，這樣對解決藥價(jià)黑洞大有幫助。此外，對多眷口家庭健保負(fù)擔(dān)重、總額支付制的弊端、社會公眾參與程度仍然不高等問題都沒有在二代健保中得到有效解決。有待于在實(shí)踐中不斷摸索、改革、前進(jìn)。

3.二代健保對大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示

鑒于臺灣與大陸地區(qū)有相同的價(jià)值觀和文化背景，可從臺灣的全民健康保險(xiǎn)制度改革中得出一些對大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示。

（1）大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過了20多年的改革仍無法實(shí)現(xiàn)公平就醫(yī)，不同職業(yè)、不同地域的人群所享受的醫(yī)療條件截然不同。往往經(jīng)濟(jì)能力越弱就越得不到醫(yī)療保障，所以出現(xiàn)了嚴(yán)重的“看病貴”的現(xiàn)象。而臺灣依據(jù)不同的職業(yè)劃分保險(xiǎn)對象，且對于經(jīng)濟(jì)能力越弱的群體政府負(fù)擔(dān)的比率就越多，但是無論哪一種保險(xiǎn)對象，在享受健保權(quán)利的時(shí)候，一律平等，公平性強(qiáng)。

（2）與臺灣地區(qū)的全民健康保險(xiǎn)制度相比，大陸地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面過窄，還有不少民眾需要自費(fèi)醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。

（3）在大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度中對醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的浪費(fèi)行為約束較少。而臺灣健保在二代改革中加大了對醫(yī)療浪費(fèi)和詐騙行為的懲處，加強(qiáng)對醫(yī)療浪費(fèi)和醫(yī)療詐騙行為的監(jiān)管。

（4）在大陸醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)患雙方存在信息高度不對稱的現(xiàn)象，醫(yī)院可能會誘導(dǎo)需求，為患者提供額外的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥價(jià)格的抬高。而臺灣二代健保大大加強(qiáng)了民眾參與健保業(yè)務(wù)，提供民眾實(shí)用的健保資訊，達(dá)到有利于民眾就醫(yī)選擇，并透過醫(yī)療質(zhì)量資訊及重大違規(guī)行為的公開，促進(jìn)保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。

（5）大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度在財(cái)務(wù)監(jiān)督制度方面可以向臺灣學(xué)習(xí)，建立財(cái)務(wù)收支聯(lián)動機(jī)制，達(dá)到權(quán)責(zé)相符及確保財(cái)務(wù)平衡的目的。

（6）同時(shí)，臺灣全民健保制度在健保IC卡方面也值得我們學(xué)習(xí)。民眾上醫(yī)院看病，只需攜帶自己的健保IC卡，就可以到任何醫(yī)院看病，臺灣各地的醫(yī)院憑著IC卡，即可為病人辦理看診或住院手續(xù)。這樣既可以簡化程序，資源共享，對病人的病歷有一種連續(xù)性的記錄，有利于對病人的治療。

4.結(jié)論

總之，二代健保的設(shè)計(jì)較一代健保而言，具有更高的品質(zhì)、更高的效率和更高的公平性，但其設(shè)計(jì)仍存在一些弊端，還需在實(shí)踐中不斷完善。鑒于臺灣與大陸地區(qū)有相同的價(jià)值觀和文化背景，通過對臺灣地區(qū)全民健保改革措施的分析，我們也可從中得到有益的啟示。

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