唐躍中 陳雯

（上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200233）

臨終關(guān)懷(Hospice)是一種專注于在患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內(nèi)，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。2012年上海市在全市18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨終關(guān)懷試點，計劃3年內(nèi)向全市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣[1-2]。徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為臨終關(guān)懷的試點單位，2012年3月完成臨終關(guān)懷科注冊，6月中旬提供臨終關(guān)懷（舒緩療護(hù)）服務(wù)。團(tuán)隊工作人員17人，包括醫(yī)生、護(hù)士、社工和心理咨詢師；科室建筑面積620M2，病床17張（先期開放11張），硬件及病人收治標(biāo)準(zhǔn)等均執(zhí)行上海市衛(wèi)生局的相關(guān)規(guī)定。同時按上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）科基本標(biāo)準(zhǔn)政策解讀要求，為體現(xiàn)人文關(guān)懷，將臨終關(guān)懷病區(qū)標(biāo)識為舒緩療護(hù)病區(qū)，臨終關(guān)懷門診標(biāo)識為舒緩門診[3]。服務(wù)對象為晚期腫瘤病人及其家屬，無手術(shù)、化療及放療等治療需求者；主要服務(wù)手段為鎮(zhèn)痛、姑息治療、對癥支持并輔以心理疏導(dǎo)、家屬哀傷輔導(dǎo)[4]等人文關(guān)懷。本文對已進(jìn)行的工作作一總結(jié)分析。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象1，為本中心舒緩門診的就診病人家屬共101人；對象2為舒緩療護(hù)病房收治的全部76位患者。病種順次為胰腺癌、結(jié)腸癌、肺癌、前列腺癌等，經(jīng)二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像學(xué)及（或）病理學(xué)確診為惡性腫瘤并需要鎮(zhèn)痛治療；本人和（或）家屬主動接受臨終關(guān)懷服務(wù)。其中男41例，女35例；平均年齡（77.48±8.22）歲；卡氏評分（karnofsky performance status, KPS）≤50分；平均住院（25.82±1.23）d。

1.2 方法

1.2.1 門診問卷調(diào)查

自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括舒緩療護(hù)服務(wù)內(nèi)容知曉程度（分值范圍0～10分，0分為從不知曉，10分為完全知曉）、自愿接受舒緩療護(hù)的程度（分值范圍0～10分，0分為完全不自愿，10分為完全自愿）、知曉途徑及住院期間期最需要解決的問題，調(diào)查對象為患者家屬。對各項分?jǐn)?shù)進(jìn)行均值統(tǒng)計。

1.2.2 住院費用統(tǒng)計

調(diào)查出院患者日均費用、藥占比及其它費用的百分比，并與綜合性醫(yī)院晚期腫瘤患者相應(yīng)費用比較。

1.2.3 心理量表調(diào)查

對收住臨終關(guān)懷病房的患者采用《SCL-90癥狀自評量表》，由本中心具有國家心理咨詢師資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。因21例患者拒絕或不能耐受量表測評，入院時實際測評55人； 2周后因死亡、出院、不能接受等原因19例患者未完成復(fù)測，故2周后實際完成測評36例。對量表的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖共5個因子計算均值分，進(jìn)行t檢驗組間比較。

2 結(jié)果

2.1 門診問卷調(diào)查

101份家屬問卷調(diào)查，被調(diào)查者對臨終關(guān)懷的知曉度均值為（7.71±1.84）分，自愿程度分值為（6.29±1.78）分。知曉途徑：媒體為49.00%，親友為22.00%，網(wǎng)絡(luò)為18.00，綜合醫(yī)院為12.00。臨終關(guān)懷需求鎮(zhèn)痛為62.45%，醫(yī)學(xué)支持為22.00%，心理支持為12.58%，進(jìn)行化療為2.97%。

2.2 住院費用

76名出院患者費用統(tǒng)計，日均費用為219.97元，其中藥費占51.96%，31.45%為床位費、診療費及護(hù)理費，16.59%為治療檢查費。與文獻(xiàn)報道的本市某腫瘤醫(yī)院2007年3月-2009年8月姑息治療科與全院非姑息治療科相比，各類費用均有不同程度降低，其中下降最明顯的是西藥費和總治療費，日均總費用降低幅度為20.79%，其2009年的日均費用為798元[5]。可見，社區(qū)開展臨終關(guān)懷項目較綜合性醫(yī)院相似科室的費用明顯降低。

2.3 心理量表測定

SCL-90量表測定中，反應(yīng)總體變化的總分、軀體化因子分（主要反映身體不適感）、強(qiáng)迫癥狀因子分（無法擺脫的無意義的思想、沖動和行為）無改善；抑郁和焦慮因子分有輕度好轉(zhuǎn)（P＜0.05, 表1），提示強(qiáng)化心理支持具有一定的治療意義。SCL-90癥狀自評量表用于終末期病人有其局限性，本中心目前正與高校心理專業(yè)合作開發(fā)新的適用量表。

表1 住院前后患者SCL-90量表評分結(jié)果比較 (±s，分)

表1 住院前后患者SCL-90量表評分結(jié)果比較 (±s，分)

因子 入院時(n=55) 住院兩周后(n=36) tP總分 151.24±28.17 159.23±31.47 0.127 ＞0.05軀體化 1.84±0.42 1.79±0.48 0.525 ＞0.05強(qiáng)迫 1.66±0.51 1.62±0.54 0.358 ＞0.05抑郁 1.41±0.34 1.27±0.41 1.771 ＜0.05焦慮 1.75±0.27 1.50±0.36 3.783 ＜0.05恐怖 1.30±0.36 1.23±0.41 0.859 ＞0.05

3 討論

社區(qū)臨終關(guān)懷病人大部分應(yīng)為綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)介，這樣可使晚期腫瘤病人的服務(wù)達(dá)到無縫化，較輕的病人可居家接受服務(wù)（家庭病床等），較重及瀕危者入住病房。本調(diào)查60%以上的病人要求獲得臨終關(guān)懷的服務(wù)首要是解除疼痛，近35%的病人要求獲得醫(yī)學(xué)和心理支持，符合臨終關(guān)懷的服務(wù)目標(biāo)，但有部分病人仍首先要求積極治療（化療）。晚期腫瘤患者過度檢查和治療對病人預(yù)后并無太大益處[6]。臨終關(guān)懷服務(wù)通過緩解病人癥狀，輔以心理支持，可做到節(jié)省醫(yī)療資源同時減輕病家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腫瘤患者的心理改善本調(diào)查結(jié)果與學(xué)者大致相似，一般經(jīng)過2周的治療和心理疏導(dǎo)，抑郁和焦慮兩個因子的均值分有輕度降低，臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)當(dāng)重視這方面的工作。

臨終關(guān)懷作為一項新興的跨臨床交叉學(xué)科，現(xiàn)階段應(yīng)重視規(guī)范化服務(wù)，如從業(yè)人員的資格認(rèn)定、技能的培訓(xùn)。2013年初上海成立了市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會框架下的臨終關(guān)懷專業(yè)委員會，希望專委會積極發(fā)揮作用，促進(jìn)臨終關(guān)懷工作專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 上海市人民政府辦公廳. 關(guān)于印發(fā)2012年市政府要完成的與人民生活密切相關(guān)的實事的通知[EB/OL].（2012-2-23）[2013-3-28]. http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2319/node12344/u26ai30911.html.

[2] 上海市衛(wèi)生局, 上海市財政局, 上海市人力資源和社會保障局, 等. 關(guān)于做好2012年市政府實事舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項目的通知 [EB/OL].（2012-4-27）[2013-3-28].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2319/node12344/u26ai31855.html.

[3] 上海市衛(wèi)生局. 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)科基本標(biāo)準(zhǔn)政策解讀[EB/OL]. (2012-08-17)[2013-03-28]. http://wsj.sh.gov.cn/website/b/75973.shtml.

[4] 黃小珍. 腫瘤科護(hù)士對臨終癌癥患者家屬悲傷的護(hù)理干預(yù)[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2012, 23(9): 155-156.

[5] 陳萌蕾, 成文武. 姑息治療對惡性腫瘤死亡病人住院費用變化的影響分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2012, 29(5): 642-645.

[6] 程斌, 翁琳, 王增, 等. 腫瘤?？漆t(yī)院住院病歷常見不合理用藥分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2012, 34(10):832-834.